SURAT PERNYATAAN AKHLI WARIS

( Berdasarkan peraturan mentri Negara Agraris / Kepala BPN N0 3/1997 Pasal 111 )

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para akhli waris dari Almarhumah SARI dengan ini menyatakan.

1. Bahwa almarhumah SARI yang meninggal dunia pada tanggal : 02-04-2005 di Kp Cibodas Rt 01 / 14 Desa
Suntenjaya dengan meninggalkan akhli waris sebagai berikut.

No Nama Umur Hubungan Keluarga Alamat

1 IIN 75 Tahun Suami Kp Cibodas Rt 01/14 Desa Suntenjaya Kec
Lembang Kab Bandung Barat
2 UJANG SUKANA 48 Tahun Anak Kp Pasir Angling Rt 01/16 Desa Suntenjaya
Kec Lembang Kab Bandung Barat
3 RATNASIH 47 Tahun Anak Kp Cibodas Rt 01/14 Desa Suntenjaya Kec
Lembang Kab Bandung Barat
4 RANA 35 Tahun Anak Kp Cibodas Rt 01/14 Desa Suntenjaya Kec
PERDIANSYAH Lembang Kab Bandung Barat
5 HERI 28 Tahun Anak Kp Cibodas Rt 01/14 Desa Suntenjaya Kec
Lembang Kab Bandung Barat

2. Bahwa Almarhumah SARI Meninggalkan tanah warisan yang terletak di Blok Pasir Angling Desa suntenjaya
kecamatan lembang kabupaten Bandung Barat.Sebagaimana tersebut pada Kikitir /Leter C Desa No
158/684 Persil 132 D IV Luas 1848 m tercatat atas nama Suwinta
3. bahwa berdasarkan musyawarah para ahli waris tahun 2016,kami sepakat bahwa tanah warisan tersebut
menjadi ( HAK ) dari Para Akhli Waris seluas 1848 m dengan Batas-Batas :

UTARA : Tanah Milik IIN

TIMUR : Tanah Milik ANWAR
SELATAN : Tanah Milik FREDI BOSAR SIRAIT.SH
BARAT : Tanah milik FREDI BOSAR SIRAIT.SH

Bahwa sejak saat kesepakatan tersebut segala hak dan kewajiban yang bersangkutan dengan tanah
tersebut menjadi hak dan kewajiban dari para akhli waris serta apabila dikemudian hari ada yang
menggangu gugat atas tanah tersebut maka menjadi tanggung jawab para akhli waris dan tidak
melibatkan pembeli, para saksi serta pejabat yang mengesahkan akta jual beli.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan apabila surat keterangan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai hukum yang
berlaku.
Suntenjaya, 24 Juli 2018
Yang membuat keterangan
Para akhli waris
1. IIN ( …………………………… )

2. UJANG SUKANA ( …………………………… )

3. RATNASIH ( …………………………… )

4. RANA FERDIANSYAH ( …………………………… )

5. HERI ( …………………………… )

Saksi-Saksi
1. Nama : DIDI DARMADI 2. Nama : ASEP DAMASWARA
Umur : 55 Tahun Umur : 43 Tahun
Alamat :Kp Cibodas Rt 01/14 Alamat : Kp Dago Rt 02/04

Tanda Tangan : …………………………….. Tanda Tangan : ……………………………..

Reg No : …………………………. Reg No : 593.21/ 24 / 2018

Tanggal : ……………………….. tanggal : 24 Juli 2018
Camat : ………………………… Kepala Desa Suntenjaya

…………………………………….. ASEPWAHYONO
 SURAT KETERANGAN AKHLI WARIS

( Berdasarkan peraturan mentri Negara Agraris / Kepala BPN N0 3/1997 Pasal 111 )

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para akhli waris dari almarhum MAS,AN PII dengan ini
menyatakan.

1. Bahwa almarhum Mas,an Pii telah meninggal dunia pada tanggal : 29-01-2011 di Kp Gandok Rt
03 / 01 Desa Suntenjaya dengan meninggalkan akhli waris sebagai berikut.

N NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

O
1 NANA 80 Tahun Ibu Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
2 PARDIMAN 67Tahun Petani / Pekebun Kp Cibenying Rt 02/13 Desa
Cibodas Kec Lembang
3 EDAH 57 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
4 AYI 56 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
5 EMIN 55 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/15 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
6 UJANG RAHMAT 48 Tahun Karyawan Swasta Kp Kosambi Rt 04/08 Desa
Cibodas Kec Lembang
7 UDE RUHIAT 45 Tahun Wiraswasta Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
8 MULYATI 39 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang

2. Bahwa almarhum Mas,an Pii Meninggalkan tanah warisan yang terletak di Blok Ciawiruka Desa
suntenjaya kecamatan lembang kabupaten Bandung Barat.Sebagaimana tersebut pada Kikitir
/Leter C Desa No 259/1027 Persil 60 Luas 17.360 m tercatat atas nama Mas,an Pii.

3. bahwa berdasarkan musyawarah para ahli waris tahun 2015,kami sepakat bahwa tanah warisan
tersebut menjadi ( HAK ) dari PARDIMAN seluas 2310 m dengan Batas-Batas :

UTARA : Tanah Milik Umar

TIMUR : Tanah Milik Uka
SELATAN : Tanah Milik Taryo
BARAT : Tanah Milik Edah

Bahwa sejak saat kesepakatan tersebut segala hak dan kewajiban yang bersangkutan dengan
tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban dari para akhli waris serta apabila dikemudian hari
ada yang menggangu gugat atas tanah tersebut maka menjadi tanggung jawab para akhli waris
dan tidak melibatkan pembeli, para saksi serta pejabat yang mengesahkan akta jual beli.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila surat keterangan ini tidak benar maka kami bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Suntenjaya, 25 April 2015

Yang membuat keterangan
Para akhli waris
1. NANA ( …………………………… )

2. PARDIMAN ( …………………………… )

3. EDAH ( …………………………… )

4. AYI ( …………………………… )

5. EMIN ( …………………………… )

6. UJANG RAHMAT ( …………………………… )

7. ADE RUHIAT ( …………………………… )

8. MULYATI ( …………………………… )

Saksi-Saksi

1. Nama : TARYA 2. Nama : Dato

Umur : 73 Tahun Umur : 62 Tahun
Alamat :Kp Sukamanah Rt 03/03 Alamat : Kp Gandok Rt 03/01

Tanda Tangan : …………………………….. Tanda Tangan : ……………………………..

Reg No : …………………………. Reg No : 593.21/ / 2015

Tanggal : ……………………….. tanggal : ………………… 2015
Camat : ………………………… Kepala Desa Suntenjaya
 …………………………………….. ASEPWAHYONO

SURAT KETERANGAN AKHLI WARIS

( Berdasarkan peraturan mentri Negara Agraris / Kepala BPN N0 3/1997 Pasal 111 )

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para akhli waris dari almarhum MAS,AN PII dengan ini
menyatakan.

1. Bahwa almarhum Mas,an Pii telah meninggal dunia pada tanggal : 29-01-2011 di Kp Gandok
Rt 03 / 01 Desa Suntenjaya dengan meninggalkan akhli waris sebagai berikut.

N NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

O
1 NANA 80 Tahun Ibu Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
2 PARDIMAN 67Tahun Petani / Pekebun Kp Cibenying Rt 02/13 Desa
Cibodas Kec Lembang
3 EDAH 57 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
4 AYI 56 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
5 EMIN 55 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/15 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
6 UJANG RAHMAT 48 Tahun Karyawan Swasta Kp Kosambi Rt 04/08 Desa
Cibodas Kec Lembang
7 UDE RUHIAT 45 Tahun Wiraswasta Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
8 MULYATI 39 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang

2. Bahwa almarhum Mas,an Pii Meninggalkan tanah warisan yang terletak di Blok Ciawiruka
Desa suntenjaya kecamatan lembang kabupaten Bandung Barat.Sebagaimana tersebut pada
Kikitir /Leter C Desa No 259/1027 Persil 60 Luas 17.360 m tercatat atas nama Mas,an Pii.

3. bahwa berdasarkan musyawarah para ahli waris tahun 2015,kami sepakat bahwa tanah
warisan tersebut menjadi ( HAK ) dari EDAH seluas 2310 m dengan Batas-Batas :

UTARA : Tanah Milik Asep Udin

TIMUR : Tanah Milik Pardiman
SELATAN : Tanah Milik Ihim
BARAT : Tanah Milik Ayi
Bahwa sejak saat kesepakatan tersebut segala hak dan kewajiban yang bersangkutan dengan
tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban dari para akhli waris serta apabila dikemudian hari
ada yang menggangu gugat atas tanah tersebut maka menjadi tanggung jawab para akhli waris
dan tidak melibatkan pembeli, para saksi serta pejabat yang mengesahkan akta jual beli.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila surat keterangan ini tidak benar maka kami bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Suntenjaya, 25 April 2015

Yang membuat keterangan
Para akhli waris
1. NANA ( …………………………… )

2. PARDIMAN ( …………………………… )

3. EDAH ( …………………………… )

4. AYI ( …………………………… )

5. EMIN ( …………………………… )

6. UJANG RAHMAT ( …………………………… )

7. ADE RUHIAT ( …………………………… )

8. MULYATI ( …………………………… )

Saksi-Saksi

1. Nama : TARYA 2. Nama : Dato

Umur : 73 Tahun Umur : 62 Tahun
Alamat :Kp Sukamanah Rt 03/03 Alamat : Kp Gandok Rt 03/01

Tanda Tangan : …………………………….. Tanda Tangan : ……………………………..

Reg No : …………………………. Reg No : 593.21/ / 2015

Tanggal : ……………………….. tanggal : ………………… 2015
Camat : ………………………… Kepala Desa Suntenjaya
 …………………………………….. ASEPWAHYONO

SURAT KETERANGAN AKHLI WARIS

( Berdasarkan peraturan mentri Negara Agraris / Kepala BPN N0 3/1997 Pasal 111 )

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para akhli waris dari almarhum MAS,AN PII dengan ini
menyatakan.

1. Bahwa almarhum Mas,an Pii telah meninggal dunia pada tanggal : 29-01-2011 di Kp Gandok
Rt 03 / 01 Desa Suntenjaya dengan meninggalkan akhli waris sebagai berikut.

N NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

O
1 NANA 80 Tahun Ibu Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
2 PARDIMAN 67Tahun Petani / Pekebun Kp Cibenying Rt 02/13 Desa
Cibodas Kec Lembang
3 EDAH 57 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
4 AYI 56 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
5 EMIN 55 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/15 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
6 UJANG RAHMAT 48 Tahun Karyawan Swasta Kp Kosambi Rt 04/08 Desa
Cibodas Kec Lembang
7 UDE RUHIAT 45 Tahun Wiraswasta Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
8 MULYATI 39 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang

2. Bahwa almarhum Mas,an Pii Meninggalkan tanah warisan yang terletak di Blok Ciawiruka
Desa suntenjaya kecamatan lembang kabupaten Bandung Barat.Sebagaimana tersebut pada
Kikitir /Leter C Desa No 259/1027 Persil 60 Luas 17.360 m tercatat atas nama Mas,an Pii.

3. bahwa berdasarkan musyawarah para ahli waris tahun 2015,kami sepakat bahwa tanah
warisan tersebut menjadi ( HAK ) dari AYI seluas 2310 m dengan Batas-Batas :

UTARA : Tanah Milik Ujang Rahmat

TIMUR : Tanah Milik Edah
SELATAN : Tanah Milik H Amuk
BARAT : Tanah Milik Emin

Bahwa sejak saat kesepakatan tersebut segala hak dan kewajiban yang bersangkutan dengan
tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban dari para akhli waris serta apabila dikemudian hari
ada yang menggangu gugat atas tanah tersebut maka menjadi tanggung jawab para akhli waris
dan tidak melibatkan pembeli, para saksi serta pejabat yang mengesahkan akta jual beli.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila surat keterangan ini tidak benar maka kami bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Suntenjaya, 25 April 2015

Yang membuat keterangan
Para akhli waris
1. NANA ( …………………………… )

2. PARDIMAN ( …………………………… )

3. EDAH ( …………………………… )

4. AYI ( …………………………… )

5. EMIN ( …………………………… )

6. UJANG RAHMAT ( …………………………… )

7. ADE RUHIAT ( …………………………… )

8. MULYATI ( …………………………… )

Saksi-Saksi

1. Nama : TARYA 2. Nama : Dato

Umur : 73 Tahun Umur : 62 Tahun
Alamat :Kp Sukamanah Rt 03/03 Alamat : Kp Gandok Rt 03/01

Tanda Tangan : …………………………….. Tanda Tangan : ……………………………..

Reg No : …………………………. Reg No : 593.21/ / 2015

 Tanggal : ……………………….. tanggal : ………………… 2015
Camat : ………………………… Kepala Desa Suntenjaya

…………………………………….. ASEPWAHYONO

SURAT KETERANGAN AKHLI WARIS

( Berdasarkan peraturan mentri Negara Agraris / Kepala BPN N0 3/1997 Pasal 111 )

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para akhli waris dari almarhum MAS,AN PII dengan ini
menyatakan.

1. Bahwa almarhum Mas,an Pii telah meninggal dunia pada tanggal : 29-01-2011 di Kp Gandok
Rt 03 / 01 Desa Suntenjaya dengan meninggalkan akhli waris sebagai berikut.

N NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

O
1 NANA 80 Tahun Ibu Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
2 PARDIMAN 67Tahun Petani / Pekebun Kp Cibenying Rt 02/13 Desa
Cibodas Kec Lembang
3 EDAH 57 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
4 AYI 56 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
5 EMIN 55 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/15 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
6 UJANG RAHMAT 48 Tahun Karyawan Swasta Kp Kosambi Rt 04/08 Desa
Cibodas Kec Lembang
7 UDE RUHIAT 45 Tahun Wiraswasta Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
8 MULYATI 39 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang

2. Bahwa almarhum Mas,an Pii Meninggalkan tanah warisan yang terletak di Blok Ciawiruka
Desa suntenjaya kecamatan lembang kabupaten Bandung Barat.Sebagaimana tersebut pada
Kikitir /Leter C Desa No 259/1027 Persil 60 Luas 17.360 m tercatat atas nama Mas,an Pii.

3. bahwa berdasarkan musyawarah para ahli waris tahun 2015,kami sepakat bahwa tanah
warisan tersebut menjadi ( HAK ) dari EMIN seluas 2310 m dengan Batas-Batas :
UTARA : Tanah Milik Ude Ruhiat
TIMUR : Tanah Milik Ayi
SELATAN : Tanah Milik H Amuk
BARAT : Tanah Milik Umar

Bahwa sejak saat kesepakatan tersebut segala hak dan kewajiban yang bersangkutan dengan
tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban dari para akhli waris serta apabila dikemudian hari
ada yang menggangu gugat atas tanah tersebut maka menjadi tanggung jawab para akhli waris
dan tidak melibatkan pembeli, para saksi serta pejabat yang mengesahkan akta jual beli.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila surat keterangan ini tidak benar maka kami bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Suntenjaya, 25 April 2015

Yang membuat keterangan
Para akhli waris
1. NANA ( …………………………… )

2. PARDIMAN ( …………………………… )

3. EDAH ( …………………………… )

4. AYI ( …………………………… )

5. EMIN ( …………………………… )

6. UJANG RAHMAT ( …………………………… )

7. ADE RUHIAT ( …………………………… )

8. MULYATI ( …………………………… )

Saksi-Saksi

1. Nama : TARYA 2. Nama : Dato

Umur : 73 Tahun Umur : 62 Tahun
Alamat :Kp Sukamanah Rt 03/03 Alamat : Kp Gandok Rt 03/01

Tanda Tangan : …………………………….. Tanda Tangan : ……………………………..

 Reg No : …………………………. Reg No : 593.21/ / 2015
Tanggal : ……………………….. tanggal : ………………… 2015
Camat : ………………………… Kepala Desa Suntenjaya

…………………………………….. ASEPWAHYONO

SURAT KETERANGAN AKHLI WARIS

( Berdasarkan peraturan mentri Negara Agraris / Kepala BPN N0 3/1997 Pasal 111 )

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para akhli waris dari almarhum MAS,AN PII dengan ini
menyatakan.

1. Bahwa almarhum Mas,an Pii telah meninggal dunia pada tanggal : 29-01-2011 di Kp Gandok
Rt 03 / 01 Desa Suntenjaya dengan meninggalkan akhli waris sebagai berikut.

N NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

O
1 NANA 80 Tahun Ibu Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
2 PARDIMAN 67Tahun Petani / Pekebun Kp Cibenying Rt 02/13 Desa
Cibodas Kec Lembang
3 EDAH 57 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
4 AYI 56 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
5 EMIN 55 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/15 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
6 UJANG RAHMAT 48 Tahun Karyawan Swasta Kp Kosambi Rt 04/08 Desa
Cibodas Kec Lembang
7 UDE RUHIAT 45 Tahun Wiraswasta Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
8 MULYATI 39 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang

2. Bahwa almarhum Mas,an Pii Meninggalkan tanah warisan yang terletak di Blok Ciawiruka
Desa suntenjaya kecamatan lembang kabupaten Bandung Barat.Sebagaimana tersebut pada
Kikitir /Leter C Desa No 259/1027 Persil 60 Luas 17.360 m tercatat atas nama Mas,an Pii.
3. bahwa berdasarkan musyawarah para ahli waris tahun 2015,kami sepakat bahwa tanah
warisan tersebut menjadi ( HAK ) dari UJANG RAHMAT seluas 1400 m dengan Batas-Batas :

UTARA : Tanah Milik Emin

TIMUR : Tanah Milik Atik
SELATAN : Tanah Milik Ayi
BARAT : Tanah Milik Ude Ruhiat

Bahwa sejak saat kesepakatan tersebut segala hak dan kewajiban yang bersangkutan dengan
tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban dari para akhli waris serta apabila dikemudian hari
ada yang menggangu gugat atas tanah tersebut maka menjadi tanggung jawab para akhli waris
dan tidak melibatkan pembeli, para saksi serta pejabat yang mengesahkan akta jual beli.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila surat keterangan ini tidak benar maka kami bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Suntenjaya, 25 April 2015

Yang membuat keterangan
Para akhli waris
1. NANA ( …………………………… )

2. PARDIMAN ( …………………………… )

3. EDAH ( …………………………… )

4. AYI ( …………………………… )

5. EMIN ( …………………………… )

6. UJANG RAHMAT ( …………………………… )

7. ADE RUHIAT ( …………………………… )

8. MULYATI ( …………………………… )

Saksi-Saksi

1. Nama : TARYA 2. Nama : Dato

Umur : 73 Tahun Umur : 62 Tahun
Alamat :Kp Sukamanah Rt 03/03 Alamat : Kp Gandok Rt 03/01
 Tanda Tangan : …………………………….. Tanda Tangan : ……………………………..

Reg No : …………………………. Reg No : 593.21/ / 2015

Tanggal : ……………………….. tanggal : ………………… 2015
Camat : ………………………… Kepala Desa Suntenjaya

…………………………………….. ASEPWAHYONO

SURAT KETERANGAN AKHLI WARIS

( Berdasarkan peraturan mentri Negara Agraris / Kepala BPN N0 3/1997 Pasal 111 )

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para akhli waris dari almarhum MAS,AN PII dengan ini
menyatakan.

1. Bahwa almarhum Mas,an Pii telah meninggal dunia pada tanggal : 29-01-2011 di Kp Gandok
Rt 03 / 01 Desa Suntenjaya dengan meninggalkan akhli waris sebagai berikut.

N NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

O
1 NANA 80 Tahun Ibu Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
2 PARDIMAN 67Tahun Petani / Pekebun Kp Cibenying Rt 02/13 Desa
Cibodas Kec Lembang
3 EDAH 57 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
4 AYI 56 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
5 EMIN 55 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/15 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
6 UJANG RAHMAT 48 Tahun Karyawan Swasta Kp Kosambi Rt 04/08 Desa
Cibodas Kec Lembang
7 UDE RUHIAT 45 Tahun Wiraswasta Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
8 MULYATI 39 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
2. Bahwa almarhum Mas,an Pii Meninggalkan tanah warisan yang terletak di Blok Ciawiruka
Desa suntenjaya kecamatan lembang kabupaten Bandung Barat.Sebagaimana tersebut pada
Kikitir /Leter C Desa No 259/1027 Persil 60 Luas 17.360 m tercatat atas nama Mas,an Pii.

3. bahwa berdasarkan musyawarah para ahli waris tahun 2015,kami sepakat bahwa tanah
warisan tersebut menjadi ( HAK ) dari UDE RUHIAT seluas 3220 m dengan Batas-Batas :

UTARA : Tanah Milik Amon

TIMUR : Tanah Milik Mulyati,Emin,Ujang Rahmat
SELATAN : Tanah Milik Emin
BARAT : Tanah Milik Rasidi

Bahwa sejak saat kesepakatan tersebut segala hak dan kewajiban yang bersangkutan dengan
tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban dari para akhli waris serta apabila dikemudian hari
ada yang menggangu gugat atas tanah tersebut maka menjadi tanggung jawab para akhli waris
dan tidak melibatkan pembeli, para saksi serta pejabat yang mengesahkan akta jual beli.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila surat keterangan ini tidak benar maka kami bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Suntenjaya, 25 April 2015

Yang membuat keterangan
Para akhli waris
1. NANA ( …………………………… )

2. PARDIMAN ( …………………………… )

3. EDAH ( …………………………… )

4. AYI ( …………………………… )

5. EMIN ( …………………………… )

6. UJANG RAHMAT ( …………………………… )

7. ADE RUHIAT ( …………………………… )

8. MULYATI ( …………………………… )

Saksi-Saksi
 1. Nama : TARYA 2. Nama : Dato
Umur : 73 Tahun Umur : 62 Tahun
Alamat :Kp Sukamanah Rt 03/03 Alamat : Kp Gandok Rt 03/01

Tanda Tangan : …………………………….. Tanda Tangan : ……………………………..

Reg No : …………………………. Reg No : 593.21/ / 2015

Tanggal : ……………………….. tanggal : ………………… 2015
Camat : ………………………… Kepala Desa Suntenjaya

…………………………………….. ASEPWAHYONO

SURAT KETERANGAN AKHLI WARIS

( Berdasarkan peraturan mentri Negara Agraris / Kepala BPN N0 3/1997 Pasal 111 )

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para akhli waris dari almarhum MAS,AN PII dengan ini
menyatakan.

1. Bahwa almarhum Mas,an Pii telah meninggal dunia pada tanggal : 29-01-2011 di Kp Gandok
Rt 03 / 01 Desa Suntenjaya dengan meninggalkan akhli waris sebagai berikut.

N NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

O
1 NANA 80 Tahun Ibu Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
2 PARDIMAN 67Tahun Petani / Pekebun Kp Cibenying Rt 02/13 Desa
Cibodas Kec Lembang
3 EDAH 57 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
4 AYI 56 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
5 EMIN 55 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/15 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
6 UJANG RAHMAT 48 Tahun Karyawan Swasta Kp Kosambi Rt 04/08 Desa
Cibodas Kec Lembang
7 UDE RUHIAT 45 Tahun Wiraswasta Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
8 MULYATI 39 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
 Suntenjaya Kec Lembang

2. Bahwa almarhum Mas,an Pii Meninggalkan tanah warisan yang terletak di Blok Ciawiruka
Desa suntenjaya kecamatan lembang kabupaten Bandung Barat.Sebagaimana tersebut pada
Kikitir /Leter C Desa No 259/1027 Persil 60 Luas 17.360 m tercatat atas nama Mas,an Pii.

3. bahwa berdasarkan musyawarah para ahli waris tahun 2015,kami sepakat bahwa tanah
warisan tersebut menjadi ( HAK ) dari EMIN seluas 910 m dengan Batas-Batas :

UTARA : Tanah Milik Mulyati

TIMUR : Tanah Milik Atik
SELATAN : Tanah Milik Ujang Rahmat
BARAT : Tanah Milik Ude Ruhiat

Bahwa sejak saat kesepakatan tersebut segala hak dan kewajiban yang bersangkutan dengan
tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban dari para akhli waris serta apabila dikemudian hari
ada yang menggangu gugat atas tanah tersebut maka menjadi tanggung jawab para akhli waris
dan tidak melibatkan pembeli, para saksi serta pejabat yang mengesahkan akta jual beli.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila surat keterangan ini tidak benar maka kami bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Suntenjaya, 25 April 2015

Yang membuat keterangan
Para akhli waris
1. NANA ( …………………………… )

2. PARDIMAN ( …………………………… )

3. EDAH ( …………………………… )

4. AYI ( …………………………… )

5. EMIN ( …………………………… )

6. UJANG RAHMAT ( …………………………… )

7. ADE RUHIAT ( …………………………… )

8. MULYATI ( …………………………… )
 Saksi-Saksi

1. Nama : TARYA 2. Nama : Dato

Umur : 73 Tahun Umur : 62 Tahun
Alamat :Kp Sukamanah Rt 03/03 Alamat : Kp Gandok Rt 03/01

Tanda Tangan : …………………………….. Tanda Tangan : ……………………………..

Reg No : …………………………. Reg No : 593.21/ / 2015

Tanggal : ……………………….. tanggal : ………………… 2015
Camat : ………………………… Kepala Desa Suntenjaya

…………………………………….. ASEPWAHYONO

SURAT KETERANGAN AKHLI WARIS

( Berdasarkan peraturan mentri Negara Agraris / Kepala BPN N0 3/1997 Pasal 111 )

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para akhli waris dari almarhum MAS,AN PII dengan ini
menyatakan.

1. Bahwa almarhum Mas,an Pii telah meninggal dunia pada tanggal : 29-01-2011 di Kp Gandok
Rt 03 / 01 Desa Suntenjaya dengan meninggalkan akhli waris sebagai berikut.

N NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT

O
1 NANA 80 Tahun Ibu Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
2 PARDIMAN 67Tahun Petani / Pekebun Kp Cibenying Rt 02/13 Desa
Cibodas Kec Lembang
3 EDAH 57 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
4 AYI 56 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
5 EMIN 55 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 02/15 Desa
Suntenjaya Kec Lembang
6 UJANG RAHMAT 48 Tahun Karyawan Swasta Kp Kosambi Rt 04/08 Desa
Cibodas Kec Lembang
7 UDE RUHIAT 45 Tahun Wiraswasta Kp Gandok Rt 03/01 Desa
 Suntenjaya Kec Lembang
8 MULYATI 39 Tahun Mengurus Rumah Tangga Kp Gandok Rt 03/01 Desa
Suntenjaya Kec Lembang

2. Bahwa almarhum Mas,an Pii Meninggalkan tanah warisan yang terletak di Blok Ciawiruka
Desa suntenjaya kecamatan lembang kabupaten Bandung Barat.Sebagaimana tersebut pada
Kikitir /Leter C Desa No 259/1027 Persil 60 Luas 17.360 m tercatat atas nama Mas,an Pii.

3. bahwa berdasarkan musyawarah para ahli waris tahun 2015,kami sepakat bahwa tanah
warisan tersebut menjadi ( HAK ) dari MULYATI seluas 2660 m dengan Batas-Batas :

UTARA : Tanah Milik Suryati

TIMUR : Tanah Milik Atik
SELATAN : Tanah Milik Emin
BARAT : Tanah Milik Ude Ruhiat

Bahwa sejak saat kesepakatan tersebut segala hak dan kewajiban yang bersangkutan dengan
tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban dari para akhli waris serta apabila dikemudian hari
ada yang menggangu gugat atas tanah tersebut maka menjadi tanggung jawab para akhli waris
dan tidak melibatkan pembeli, para saksi serta pejabat yang mengesahkan akta jual beli.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila surat keterangan ini tidak benar maka kami bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Suntenjaya, 25 April 2015

Yang membuat keterangan
Para akhli waris
1. NANA ( …………………………… )

2. PARDIMAN ( …………………………… )

3. EDAH ( …………………………… )

4. AYI ( …………………………… )

5. EMIN ( …………………………… )

6. UJANG RAHMAT ( …………………………… )

7. ADE RUHIAT ( …………………………… )

8. MULYATI ( …………………………… )
 Saksi-Saksi

1. Nama : TARYA 2. Nama : Dato

Umur : 73 Tahun Umur : 62 Tahun
Alamat :Kp Sukamanah Rt 03/03 Alamat : Kp Gandok Rt 03/01

Tanda Tangan : …………………………….. Tanda Tangan : ……………………………..

Reg No : …………………………. Reg No : 593.21/ / 2015

Tanggal : ……………………….. tanggal : ………………… 2015
Camat : ………………………… Kepala Desa Suntenjaya

…………………………………….. ASEPWAHYONO