SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini Para Ahli Waris dari Almarhum ALIP BIN NAEM yang Semasa hidupnya
mempunyai tanah milik adat tercatat pada C Nomor 1711 Persil 31.D.II Luas 289 m2 terletak di Kelurahan Karang
Tengah Kecamatan karang Tengah Kota Tangerang.
Bahwa kami ahli waris telah sepakat untuk membagi sebidang atau sebagian hak atas tanah tersebut kepada:
Nama : Yasan
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Buruh Tani / Perkebunan
Alamat : Jl. Karyawan III RT. 003/015 Kelurahan Karang Tengah Kecamatan
Karang Tengah
Dengan luas tanah 231 m , dengan batas-batas :
2

Utara Berbatasan dengan : Purwadi / Nurlaela

Timur Berbatasan dengan : Jalan
Selatan Berbatasan dengan : Jalan
Barat Berbatasan dengan : Jalan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan kami tidak
akan melibatkan dari instansi manapun bila pernyataan ini tidak benar dan kami siap bertanggungjawab
sepenuhnya segala resiko yang timbul dikemudian hari.

Karang Tengah, ………………………2018

Yang menerima Yang Menyerahkan

YASAN YAMIN

PARA SAKSI-SAKSI
1. AMRONI ( ……………………….. )
Ketua RT. 003/015

2. ANWAR HADI, SE ( ……………………….. )

Ketua RW. 015

Tanggal : ……………………… Tanggal : ………………………………..

Nomor : ……………………… Nomor : / -ket.waris/2018

CAMAT KARANG TENGAH Plt. LURAH KARANG TENGAH

MATROBIN, S.Sos DONNY DERMAWAN, S.STP.M.Si

NIP. 196206301981011001 NIP.198605082004121002
KELURAHAN : KARANG TENGAH
KECAMATAN : KARANG TENGAH
KOTA : TANGERANG

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Para Ahli Waris dari Almarhum ALIP BIN NAEM menerangkan dengan
sesungguhnya dan sesungguhnya diangkat sumpah bahwa Orang Tua kami ALIP BIN NAEM (alm) telah
meninggal dunia pada tanggal 12-07-1984, tempat tinggal terakhir di Kelurahan Karang Tengah, Kecamatan
Karang Tengah, Kota Tangerang. Semasa hidupnya Almarhum ALIP BIN NAEM telah meninggalkan (-) orang
istri dan 2 (dua) orang anak yaitu:

1. Yasan Alamat : Jl. Karyawan III RT. 003/015 Kelurahan Karang Tengah
2. Yamin Alamat : Jl. Karyawan III RT. 003/015 Kelurahan Karang Tengah

Demikian nama kami tersebut diatas adalah : Ahli Waris dari mendiang Almarhum ALIP BIN NAEM
Surat keterangan ini dipergunakan untuk : PERSYARATAN PTSL dengan dasar C. Nomor 1711 Persil 31.D.II
Luas 231 m2

Seandainya ada hal-hal yang bertentangan / berlainan dengan kenyataan dikemudian hari segala apa yang
menyangkut persoalan, kamu akan bertanggung jawab penuh penyelesaiannya, dan apabila dikemudian hari ada
hak orang lain, maka surat keterangan ini tidak berlaku.

PARA AHLI WARIS

1. YASAN ( ……………………….. )

2. YAMIN ( ……………………….. )

PARA SAKSI-SAKSI
1. AMRONI ( ……………………….. )
Ketua RT. 003/015

2. ANWAR HADI, SE ( ……………………….. )

Ketua RW. 015

Tanggal : ……………………… Tanggal : ………………………………..

Nomor : ……………………… Nomor : / -ket.waris/2018

CAMAT KARANG TENGAH Plt. LURAH KARANG TENGAH

MATROBIN, S.Sos DONNY DERMAWAN, S.STP.M.Si

NIP. 196206301981011001 NIP.198605082004121002