SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Saya tidak akan mengganggu gugat Tanah yang telah di Beli oleh NY. YAYAH asal dari Kohir
Nomor 145 Persil 16.S.II Blok Andir dengan luas Kurang Lebih 420 M2 dengan batas- batas sebagai
berikut :

Utara : Tanah milik WARIAH

Timur : Tanah milik ANAH
Selatan : Tanah milik HJ. AI
Barat : Tanah milik AJAT SUDRAJAT

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, apabila pernyataan ini tidak benar saya
berani untuk dituntut menurut Hukum yang berlaku.

Padalarang,

Yang membuat pernyataan

…………………………………………..

Saksi – saksi :
 SURAT KETERANGAN WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami akhli waris Lilis Rohayati yang meninggal pada
tanggal 17 Oktober 2018 hari Rabu jam 19.00 Wib meninggal di Rumah Alamat terakhir
Almarhumah di Kp. Lampegan Rt.003/Rw.019 Desa Padalarang, Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai tersebut dibawah ini :

No NAMA UMUR HUB KEL TANDA TANGAN

1. Kasiman 66 Thn Anak

2. Cecep Kusnaedi 41 Thn Anak Kandung

3. Ayu Kusmiati 23 Thn Anak Kandung

4. Asep 22 Thn Anak Kandung

5. Lina Karlina 12 Thn Anak Kandung

Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab kami para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2.................................................( )

Mengetahui :
Ketua RW.019 Ketua RT.003

Reg Nomor :
Tanggal :
KEPALA DESA PADALARANG

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

 KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor : 474.3/014/XII/2018/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Desa Padalarang,Kecamatan Padalarang,

Kabupaten Bandung Barat menerangkan Akhli Waris dari Setia Zebua Almarhum yang meninggal Hari
Minggu tanggal 03 Juni 2018 meninggal di RSUP Hasan Sadikin
dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai tersebut dibawah ini :

No NAMA HUB KEL UMUR TANADA TANGAN

1. dr. Betty Liliani BR Manik Istri 64 Tahun

2. Suci Jelita Zebua Anak Kandung 31 Tahun

3. Martin Hilinaa Zebua Anak Kandung 24 Tahun

Demikian, suirat keterangan akhli waris ini kami buat dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan /palsu/tidak benar akan diadakan perubahan/pembatalan.
Para akhli waris menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya dan membebaskan Kepala Desa
yang terkait dan/atau karyawannya dari segala gugatan dan/atau tuntutan baik perdata maupun
pidana, serta akhli waris bersedia dituntut dimuka pengadilan, sesuai dengan hukum dan peraturan
yang berlaku.
Akhli waris menyerahkan kepada Suci Jelita Zebua untuk mengurus segala sesuatunya.-------------------

Saksi – saksi

1.................................... ( )

2.....................................( )

Reg :
Tanggal:
Mengetahui Padalarang, 30 Agustus 2018
Camat Kecamatan Padalarang An.Kepala Desa Padalarang
Sekretaris

LALAN PURNAMA

SURAT KETERANGAN WARIS

 Yang bertanda tangan dibawah ini, kami akhli waris Unggul Riyanto (Alm )meninggal pada
tanggal 18 Maret 2018 dan Jenny Bernita ,Almh yang meninggal 04-04-2018 , Alamat Almarhum di
Perum PPI Blok B.8 No.8 RT.006/ RW.027 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten
Bandung Barat dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai tersebut dibawah ini :

No Nama Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

.

1. Karin Marlistya Riyanto Anak 20 Tahun

2. Alvin Novandi Riyanto Anak 18 Tahun

======================== ==== =====

Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab Kami para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2................................................. ( )

Ketua RW.027 Ketua RT.006

============= =============

Mengetahui :
Reg :
Tgl : Padalarang,12 Pebruari 2019
Camat Kecamatan Padalarang Kepala Desa Padalarang

SATIM

SURAT KETERANGAN WARIS

 Yang bertanda tangan dibawah ini, kami akhli waris Yusup Witarsa yang meninggal pada
tanggal 9 September 2013 hari Rabu meninggal di Rumah Alamat terakhir Almarhum di Kp. Babakan
Loa Rt.003/Rw.008 Desa Padalarang, Kecamatan Padalarang, Kabupaten Bandung Barat dengan
meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai tersebut dibawah ini :

No NAMA UMUR HUB KEL TANDA TANGAN

1. Sadiah 59 Thn Istri

2. Ai Sumarni 51 Thn Anak Kandung

3. Siti Solihah 49 Thn Anak Kandung

4. Dedeh Aisah 46 Thn Anak Kandung

5. Asep Badrudin 45 Thn Anak Kandung

6. Ali Sopian Suri 42Thn Anak Kandung

Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab kami para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.
Akhli waris menyerahkan kepada Ali Sopian Suri untuk mengurus segala sesuatunya.----------------------

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2.................................................( )
Padalarang, 29 Nopember 2018

Ali Sopian Suri

Mengetahui :
Ketua RW.008 Ketua RT.003

Reg Nomor :
Tanggal :
KEPALA DESA PADALARANG

S A T I M

SURAT KETERANGAN WARIS

 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami akhli waris Unggul Riyanto Almarhum yang
meninggal pada tanggal 18 Maret 2018 dan Jenny Bernita Almarhumah meninggal 04 April 2018
meninggal di RSHS Bandung Alamat terakhir Almarhum dan Almarhumah di Perum PPI Blok B.8 No.8
RT.006 / RW. 027, Desa Padalarang, Kecamatan Padalarang, Kabupaten Bandung Barat dengan
meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai tersebut dibawah ini :

No NAMA UMUR HUBUNGAN TANDA TANGAN

KELUARGA

1. Karin Marlistya Riyanto 20 Thn Anak

2. Alvin Novandi Riyanto 18 Thn Anak

Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab Kami para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2.................................................( )

Mengtahui :

Ketua RW.027 Ketua RT.006

Reg Nomor : Reg Nomor :

Tanggal : Tanggal :
Camat Kecamatan Padalarang KEPALA DESA PADALARANG

S A T I M

SURAT KETERANGAN WARIS

 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami akhli waris Ikit (Almarhum) dan Enos (Almarhumah)
yang meninggal pada tanggal 15 Oktober 2008 dan Tanggal 20 Mei 2009, Alamat terahir Almarhum
dan Almarhumah di Kp Andir Rt.005 Rw.015 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten
Bandung Barat dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup tersebut dibawah ini :

No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

1. Nani Rohani Anak 68 Thn

2. Ade Buchori Anak 64 Thn

3. Engkan Rohana Anak 61 Thn

4. Aah Anak 57 Thn

5. Yaya Solihat Anak 55 Thn

6. Cucu Basuni Anak 51 Thn

7. Ayi Sobari Anak 47 Thn

8. Aep Saepudin Cucu 44 Thn

Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab Kami para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2.................................................( )

Padalarang, 23 Mei 2018

Ketua RW.015 Ketua RT.005

Mengetahui :

KEPALA DESA PADALARANG

S A T I M

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami akhli Waris dari Teguh Susmono Almarhum yang
meninggal pada Hari Rabu tanggal 29 Agustus 2018, meninggal di RS Hasan Sadikin disebabkan
Kecelakaan Lalu Lintas dan Lilis Sukaesih Almarhumah meninggal pada hari Minggu tanggal 11
Januari 2015 meninggal di Rumah di sebabkan sakit.
Alamat terahir almarhum dan almarhumah di Kp. Babakan Loa Rt.002/Rw.007 Desa
Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat, dengan meninggalkan akhli waris
yang masih hidup, tersebut dibawah ini :

No NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

.

1. Amelia Ayu Wardani Anak Kandung 25 Th

2. Muhamad Nur Falah Alfaridzi Anak Kandung 19 Th

Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab Kami para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2.................................................( )

Padalarang, 30 Agustus 2018

Ketua RW.007 Ketua RT.002

Reg No :
Tanggal :
Mengetahui :

KEPALA DESA PADALARANG

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami akhli Waris dari Dodo Suganda Almarhum yang
meninggal pada Hari Minggu tanggal 21 Januari 2018, meninggal di Rumah.
Alamat terahir almarhum di Kp. Andir Rt.002/Rw.015 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat, dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup tersebut dibawah
ini :

No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

1. FATIMAH ISTRI 73 Thn

2. SEPTIAN ANAK 26 Thn

===========================
=============

Pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab Kami para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2.................................................( )

Padalarang, 11 jULI 2018

Ketua RW.015 Ketua RT.002

Reg No :
Tanggal :
Mengetahui :

KEPALA DESA PADALARANG

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SUSUNAN KELUARGA
Nomor : 470/314/V/2018/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Padalarang menerangkan susunan keluarga
dari Odin Saefudin Almarhum tersebut dibawah ini :

No. NAMA Hub, Kel. Umur Alamat

1. Heni Rahminingsih Istri 60 Thn Perum Baloper Jl. Melati B.12

2. Hamidah Sholiuhat Anak 35 Thn Rt.001/Rw./020

3. Badru Mirojudin Anak 31 Thn Desa : Padalarang

4. Irfan Hanafiah Anak 29 Thn Kec : Padalarang

5. Dini Nurul Fathonah Anak 25 Thn Kab : Bandung Barat

Demikian susunan keluarga kami buat agar yang berkepentingan menjadi tahu adanya

Padalarang,14 Mei 2018

KEPALA DESA PADALARANG

S A T I M

SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masiung para akhli waris Tini Gantini
Almarhumah yang meninggal pada tanggal 08-08-2013, yang meninggal di RS. Cahaya Kawaluyaan
Alamat Almarhum di Perum Baloper RT.002 RW.020 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai tersebut
dibawah ini :

No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

1. Moch Anwar AR Ayah 82 Tahun

2. Tien Sugiarti, Dra Ibu 74 Tahun

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2.................................................( )

Padalarang, 14 Pebruari 2017

Ketua RW.020 Ketua RT.002

Mengetahui :

KEPALA DESA PADALARAN

SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masing para akhli waris DENNY YANTO.W
Almarhum yang meninggal pada tanggal 14 Januari 2016, yang meninggal di RS. Royal Taruma
Jakarta Alamat Almarhum di Perum GPI Jl. Merah Delima No,41 RT. 04 RW.30 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan meninggalkan akhli waris yang masih
hidup sebagai tersebut dibawah ini :
 No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

1. SITI AISYAH Isateri 42Tahun

2. THIANA WIJAYA Anak 19Tahun

3. NOVA WIJAYA Anak 7 Tahun

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2.................................................( )

Padalarang, 25 Januari 2016

Ketua RW.030 Ketua RT.004

Mengetahui :

KEPALA DESA PADALARANG

SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masing para akhli waris Asam Almarhumah
yang meninggal pada tanggal 10 Mei 2016, di Rumah Alamat Almarhumah Kp. Sudimampir RT.
002/RW.001 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan
meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai tersebut dibawah ini :

No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

1. H. Hariyadin Suami 67 Tahun

 2. Moh. Nurdin Anak 46 Tahun

3. Nuraini Anak 43 Tahun

4. Cep Wahyu Anak 40 Tahun

5. Nurhartati Anak 38 Tahun

6. Asep Sukarna Anak 36 Tahun

7. Mimin Mintarsih Anak 33 Tahun

8. Dewi Asarah Anak 29 Tahun

9. Asep Saina Anak 26 Tahun

10. Ratna Sumirat Anak 24 Tahun

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2.................................................( )

Padalarang, 20 Mei 2016

Ketua RW.001 Ketua RT.002

Mengetahui :

KEPALA DESA PADALARANG

SATIM

SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masing para akhli waris Rudi Lestiana
Almarhum yang meninggal pada tanggal 11-02-2017 , di Rumah Alamat Almarhum di Perum
Pondok Padalarang Indah F8. No.9 RT. 008 RW.028 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai tersebut
dibawah ini :

No NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

.
1. KANIA NUR FATIMAH Anak 28 Tahun

======================== ======== ========

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1.Yopie Bayu Erawan ------------------------------

2.Heni Lestiani ------------------------------

Padalarang, 17 Oktober 2017

Ketua RW.028 Ketua RT.008

-------------------- -----------------------

Mengetahui :

CAMAT KECAMATAN PADALARANG KEPALA DESA PADALARANG

SATIM

SURAT PERNYATAAN AKHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masing sebagai akhli waris dari :

1. ...............................................
Meninggal dunia di ....................................................RT.......... RW........... . Desa/Kelurahan Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat yang semasa hidupnya bertempat tinggal
 di .............................................................RT............RW......... Desa/Kelurahan Padalarang Kecamatan
Padalarang
dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai tersebut dibawah ini :

No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli waris yang
tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali sebagaimana tersebut yang
menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan Kantor/Instansi orang pembuat surat
keterangan Akhli Waris ini.

1. ……………………………………. ( ……………………………… )

2. ……………………………………. ( ……………………………… )
Padalarang, ..............................

Ketua RW....... Ketua RT........

____________ _____________
Mengetahui

Kepala Desa Padalarang

___________________________

SURAT PERNYATAAN AKHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ahli waris : IWAN ANWAR
Yang meninggal pada Tanggal 30 Agustus 2017 Alamat Almarhum di Perum PPI B H.3 No.24-25 Rt.004/Rw.027
Desa.Padalarang Kec . Padalarang Kab . Bandung Barat.
Dengan meninggalkan ahli waris yang masih hidup sebagai tersebut dibawah ini :
 No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

1. ANIS SETYOWATI ISTRI 45 Thn

2. DONI HERDIAN ANAK 34 Thn

3. ADE INDRA PERMATA ANAK 20 Thn

4. NADIA OKTAVIANI ANAK 17 Thn

5. MEISYA HANDAYANI ANAK 7 Thn

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli waris yang
tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali sebagaimana tersebut yang
menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan Kantor/Instansi orang pembuat surat
keterangan Akhli Waris ini.

Padalarang,17 Oktober 2017

Ketua RW027 Ketua RT.004

____________ ___________

Mengetahui
Kepala Desa Padalarang

S A T I M

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : 100 / 029 / I / DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang , Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : Wasilah
Tempat/Tgl Lahir : Tegal, 25-07-1874
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Perum GPI Jl. Safir VIII No.32 Rt.002/Rw.030 Desa Padalarang,
Kecamatan Padalarang Kabandung Bandung Barat.

Orang tersebut diatas warga Desa Padalarang alamat bersangkutan sesuai dengan diatas dan benar
mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut.

No. NAMA UMUR HUBUNGAN PEKERJAAN

1. M. Abi Hanifah 19 TH Anak Kadung Pelajar

2. M. Nizar Amrulloh 14 TH Anak Kandung Pelajar

3. M. Fahrurozi Iskak 1,5 TH Anak Kandung --

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan permintaan ke perusahaan.

Untuk mendapatkan jaminan kesehatan ( JPK ) dan PPh.

Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengutahui dan menjadi maklum
adanya.

Padalarang, 08 Januari 2018

Mengetahui : An. Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

 Nomor : 100 / 020 / I / DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang , Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : ANDRIANI
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 10-08-1978
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Perum GPI Jl. Mutiara No.20 Rt.001/Rw.029 Desa Padalarang,
Kecamatan Padalarang Kabandung Bandung Barat.

Orang tersebut diatas warga Desa Padalarang alamat bersangkutan sesuai dengan diatas dan benar
mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut.

No. NAMA UMUR HUBUNGAN PEKERJAAN

1. Salsabila Najmii Priyani 15 TH Anak Sekolah

2. Dalam kandungan - Anak Sekolah

3. --

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan permintaan ke perusahaan.

Untuk mendapatkan jaminan kesehatan ( JPK ) dan PPh.

Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengutahui dan menjadi maklum
adanya.

Padalarang, 04 Januari 2018

Mengetahui : An. Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : 100 / 025 / I / DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang , Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : RIKA WULANDARI

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 04-12-1975
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Jl. Letkol GA Manulang No.117 Rt.003/Rw.001 Desa Padalarang,
Kecamatan Padalarang Kabandung Bandung Barat.

Orang tersebut diatas warga Desa Padalarang alamat bersangkutan sesuai dengan diatas dan benar
mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut.

No. NAMA UMUR HUBUNGAN PEKERJAAN

1. Haidir 40 TH Suami Wiraswasta

2. Iqbal Pramudiansyah 17 TH Anak Pelajar

3. Muhammad Faisal 14 TH Anak Pelajar

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan permintaan ke perusahaan.

Untuk mendapatkan jaminan kesehatan ( JPK ) dan PPh.

Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengutahui dan menjadi maklum
adanya.

Padalarang, 04 Januari 2018

Mengetahui : An. Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

 Nomor : 100 / 020 / I / DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang , Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : ANDRIANI
Tempat/Tgl Lahir : Ciamis, 10-08-1978
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Perum GPI Jl. Mutiara No.20 Rt.001/Rw.029 Desa Padalarang,
Kecamatan Padalarang Kabandung Bandung Barat.

Orang tersebut diatas warga Desa Padalarang alamat bersangkutan sesuai dengan diatas dan benar
mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut.

No. NAMA UMUR HUBUNGAN PEKERJAAN

1. Tatang Priatna 48 TH Suami Wiraswasta

2. Salsabila Najmii Priyani 15 TH Anak Sekolah

3. Dalam kandungan Anak --

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan permintaan ke perusahaan.

Untuk mendapatkan jaminan kesehatan ( JPK ) dan PPh.

Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengutahui dan menjadi maklum
adanya.

Padalarang, 04 Januari 2018

Mengetahui : An. Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

 Nomor : 100 / 019 / I / DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang , Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : MERRY MARTINA

Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 07-03-1994
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Perum GPI Jl. Pyrus IV No.23 Rt.004/Rw.022 Desa Padalarang,
Kecamatan Padalarang Kabandung Bandung Barat.

Orang tersebut diatas warga Desa Padalarang alamat bersangkutan sesuai dengan diatas dan benar
mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut.

No. NAMA UMUR HUBUNGAN PEKERJAAN

1. Niko Wrianta Adi 27 TH SUAMI Wiraswasta

2. Seina Bilqis Ufaira 2 TH ANAK Blm Sekolah

3. Masih dalam kandungan - ANAK --

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan permintaan ke perusahaan.

Untuk mendapatkan jaminan kesehatan ( JPK ) dan PPh.

Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengutahui dan menjadi maklum
adanya.

Padalarang, 04 Januari 2018

Mengetahui : An. Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : 100 / 012 / I / DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang , Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : UTAMI SUCININGSIH

Tempat/Tgl Lahir : Cilacap, 21-01-1974
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Komplek PPI Jl. Anggrek B 3/16 Rt.004/Rw.022 Desa Padalarang,
Kecamatan Padalarang Kabandung Bandung Barat.

Orang tersebut diatas warga Desa Padalarang alamat bersangkutan sesuai dengan diatas dan benar
mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut.

No. NAMA UMUR HUBUNGAN PEKERJAAN

1. SURATNO 43 TH SUAMI BURUH HARIAN LEPAS

2. RAFI VIRGI RIANO 14 TH ANAK PELAJAR

3. NIRA ALENA JULLANAR 6 TH ANAK PELAJAR

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan permintaan ke perusahaan.

Untuk mendapatkan jaminan kesehatan ( JPK ) dan PPh.

Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengutahui dan menjadi maklum
adanya.

Padalarang, 03 Januari 2018

Mengetahui : An. Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : 100 / 010 / I / DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang , Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : ROSMAYASARI
Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 03-02-1979
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Kp. Babakan Loa Rt.004/Rw.007 Desa Padalarang,
Kecamatan Padalarang Kabandung Bandung Barat.

Orang tersebut diatas warga Desa Padalarang alamat bersangkutan sesuai dengan diatas dan benar
mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut.

No. NAMA UMUR HUBUNGAN PEKERJAAN

1. ALEK SUHENDI 38 TH SUAMI BURUH LEPAS HARIAN

2. ALMA RIQIAH 15 TH ANAK PELAJAR

3. ALDI RIFQI SHAFWANA 9 TH ANAK PELAJAR

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan permintaan ke perusahaan.

Untuk mendapatkan jaminan kesehatan ( JPK ) dan PPh.

Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengutahui dan menjadi maklum
adanya.

Padalarang, 03 Januari 2018

Mengetahui : An. Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : 100 / 009 / I / DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang , Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : TETIK CINTAWATI

Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 10-06-1969
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Perum PPI B2 No. 40 Rt.004/Rw.022 Desa Padalarang,
Kecamatan Padalarang Kabandung Bandung Barat.

Orang tersebut diatas warga Desa Padalarang alamat bersangkutan sesuai dengan diatas dan benar
mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut.

No. NAMA UMUR HUBUNGAN PEKERJAAN

1. UJAM ROMLI 52 TH SUAMI BURUH LEPAS HARIAN

2. MUHAMAD DIAS KARYADI 15 TH ANAK PELAJAR

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan permintaan ke perusahaan.

Untuk mendapatkan jaminan kesehatan ( JPK ) dan PPH

Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengutahui dan menjadi maklum
adanya.

Padalarang, 03 Januari 2018

Mengetahui : An. Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : 100 / 003 / I / DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang , Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : WARSININGSIH
Tempat/Tgl Lahir : Magelang, 12-02-1971
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Kp. Andir Rt.005/Rw.015 Desa Padalarang,
Kecamatan Padalarang Kabandung Bandung Barat.

Orang tersebut diatas warga Desa Padalarang alamat bersangkutan sesuai dengan diatas dan benar
mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut.

No. NAMA UMUR HUBUNGAN PEKERJAAN

1. YUSUF MARDIANATA 21 TH ANAK MAHASISWA

2. IKHSAN TRI YULINARTA 19 TH ANAK MAHASISWA

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan permintaan ke perusahaan.

Untuk mendapatkan jaminan kesehatan ( JPK ) dan PPH

Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengutahui dan menjadi maklum
adanya.

Padalarang, 02 Januari 2018

Mengetahui : An. Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : 100 / 002 / I / DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang , Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : SRI FARYUNI

Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 08-06-1978
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Kp. Sukamaju Rt.001/Rw.006 Desa Padalarang,
Kecamatan Padalarang Kabandung Bandung Barat.

Orang tersebut diatas warga Desa Padalarang alamat bersangkutan sesuai dengan diatas dan benar
mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut.

No. NAMA UMUR HUBUNGAN PEKERJAAN

1. AGSAN EFFRIZA ARIFIN 47 TH SUAMI WIRASWASTA

2. NABILLA JILLANIETA EFFRIZA 17 TH ANAK PELAJAR

3. CHAKIEZA BALQIS AGSANIE PUTRI 9 TH ANAK PELAJAR

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan permintaan ke perusahaan.

Untuk mendapatkan jaminan kesehatan ( JPK ) dan PPH

Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengutahui dan menjadi maklum
adanya.

Padalarang, 02 Januari 2018

Mengetahui : An. Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : 100 / 001 / I / DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang , Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat menerangkan bahwa :

Nama : NIA DESTY ASRIKANIA

Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 11-10-1966
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Jl. Letkol GA Manulang No. 14 Rt.001/Rw.005 Desa Padalarang,
Kecamatan Padalarang Kabandung Bandung Barat.

Orang tersebut diatas warga Desa Padalarang alamat bersangkutan sesuai dengan diatas dan benar
mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut.

No. NAMA UMUR HUBUNGAN PEKERJAAN

1. ABDULLAH 44 TH SUAMI WIRASWASTA

2. M. REFANSYAH RAZAVI 16 TH ANAK PELAJAR

3. SYAFIKAH KAYLA AZZAHRA 14 TH ANAK PELAJAR

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan permintaan ke perusahaan.

Untuk mendapatkan jaminan kesehatan ( JPK ) dan PPH

Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengutahui dan menjadi maklum
adanya.

Padalarang, 02 Januari 2018

Mengetahui : An. Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang Kasi Pem

Sudaryanto, Sm.Hk

SURAT KETERANGAN SUSUNAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masing para akhli waris YANA MULYAN, ALM
yang meninggal pada hari Sabtu, tanggal 09 – 01 -2016 di Rumah Sakit . Alamat yang bersangkutan
di wilayah KPAD Sejahtera Blok G. No.19 RT.005 / RW.021 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai berikut :
 No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

1. LILIS RATNAWATI Istri 52 Tahun

2. HERI HENDARMAN Anak 39 Tahun

3. RINI ANDRIAWATI Anak 37 Tahun

4 RIKA RACHMAWATI Anak 36 Tahun

5. ERNA ROSIANAWATI Anak 27 Tahun

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

.
Mengetahui :

Ketua RW.021 Ketua RT.005

SUKIRMAN SUKRIANTO

Mengetahui :
No. 474.3/ 031 / XII / 2015 / Ds
Padalarang , 31 Desember 2015
Kepala Desa Padalarang

S A T I M

SURAT AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masing para akhli waris TARYANA bin
E.MEMED , Alm, yang meninggal pada hari Minggu, tanggal 28 - 12 - 2015 di Rumah,. Alamat
terakhir Almarhum di Kp. Sudimampir RT.002 RW. 022 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai berikut :
 No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

1.

2.

3.
=== =====================

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

.
Mengetahui :

Ketua RW.022 Ketua RT.002

MUJIANTO ANJANG

Padalarang,29 Desember 2015

Mengetahui :
Kepala Desa Padalarang
No.474.3/200/XII/2015/DS

SATIM

SURAT AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masing para akhli waris M. RAHMATULLOH
bin SAEFULLOH , Alm, yang meninggal pada hari Minggu, tanggal 06 - 12 - 2015 di Rumah Sakit
Umum Daerah UjungBerung, Kota Bandung. Alamat terakhir Almarhum di Kp. Sudimampir RT.004
RW. 024 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan meninggalkan
akhli waris yang masih hidup sebagai berikut :
 No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

1. MUTIARA BILQIS AZ ZAHRA ANAK 09 Tahun

2. HABIBIE RAHIMSYAH ANAK 07 Tahun

3. RAYHAN ASH SHIDIQ NUR FAUZAN ANAK 2,5 Tahun

=== ============================== ========= ========= =====================

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

.
Mengetahui :

Ketua RW.024 Ketua RT.004

WAWAN WAHYUDI FARUQ

Padalarang, 08 Desember 2015

Mengetahui :
Kepala Desa Padalarang
No.474.3/030/XII/2015/DS

SATIM

SURAT AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masing para akhli waris DIDIN HERMANTO,
Alm, yang meninggal pada hari Kamis, tanggal 07 - 01 - 2016 di Rumah Alamat terakhir Almarhum di
Kp. Andir RT.002 RW. 014 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan
meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai berikut :

No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

 1. Enok Mintarsih Istri 68 Tahun

2. Aep Moch Ridwan ANAK 51 Tahun

3. Mahdar Suhendar ANAK 49 Tahun

4 Nonoeng Rokayah Anak 42 Tahun

5. Nina Marlina Anak 40 Tahun

.== =========================== ======== =========

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

.
Mengetahui :

Ketua RW.014 Ketua RT.002

TARHAM MAHDAR SUHENDAR

Padalarang, 11 Januari 2016

Mengetahui :
Kepala Desa Padalarang
No.474.3/003/I/2016/DS

SATIM

SURAT KETERANGAN SUSUNAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masing para akhli waris YANA MULYAN, ALM
yang meninggal pada hari Sabtu, tanggal 09 – 01 -2016 di Rumah . Alamat yang bersangkutan di
Kp.Sudimampir RT.005 / RW.003 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat
dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai berikut :

No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

 1. UUN KOMARIAH Istri 25 Tahun

2. ILMIRA SYA’BANI Anak 3 Tahun

=== ========================= ======== ========

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

.
Mengetahui :

Ketua RW.003 Ketua RT.005

NANDAR H.ROHMAT

Mengetahui :
No. 474.3/ 004 / I/ 2016 / Ds
Padalarang , 11 Januari 2016
Kepala Desa Padalarang

S A T I M

SURAT KETERANGAN SUSUNAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masing para akhli waris TOTO UTANG,Alm
yang meninggal pada hari Selasa, tanggal 5 Agustus 2014 di Rumah . Alamat yang bersangkutan di
Kp.Sukamaju RT.002 / RW.006 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat
dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai berikut :

No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

 1. MIMI Istri 51 Tahun

2. TEMA ROSDIANA Anak 22 Tahun

3. ANITA OKTAPIANTI Anak 14 Tahun

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

.
Mengetahui :

Ketua RW.006 Ketua RT.002

------------------- ------------------

Mengetahui :
No. 474.3/ 44 / III/ 2017 / DS
Padalarang 6 Maret 2017
Kepala Desa Padalarang

S A T I M

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor :100/375/VII/2017/Ds

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Kepala Desa : Padalarang

Kecamatan : Padalarang
Kabupaten/Kota : Bandung Barat
Nomor Telpon : 082115079059

Dengan ini menerangkan :

Nama Almarhum : H. W. Apidi

Tanggal Lahir : Banyuwangi, 10-02-1940
Alamat : Kp. Rancabali, Rt.003/Rw.005 Desa Padalarang, Kec: Padalarang
Kab : Bandung Barat.

Selama sakit sampai Almarhum dikuburkan diurus dan dibiayai oleh :

Nama : Fery Soni

Tempat lahir : Bandung, 1 Mei 1965
Alamat : Prima Harapan Regency Blok B 4/ 12 Rt.003/Rw.009
Kel : Harapan Baru, Kec : Bekasi Utara, Kota : Bekasi
Hubungan dengan Almarhum: Ayah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 31 Juli 2017

Kepala Desa Padalarang

S A T I M

SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah kami :

Nama : 1. Djodjon
2. Tuti Widaliati
Pekerjaan : 1. Wiraswasta.
2. Mengurus Rumah Tangga
Alamat : 1. Cigugur Tengah No.57 Rt.006/Rw.010
Kel : Cigugur Tengah
Kec : Cimahi Tengah
 Kota : Cimahi
: 2. Cijeungjing Rt.004/Rw.022
Desa : Kertamulya
Kec : Padalarang
Kab : Bandung Barat
Dengan ini menguasakan kepada :
Nama : Lilis Wiwi Riati
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Graha Padalarang Indah Jl. Pyrus I No.1 Rt.002/Rw.029 Desa Padal;arang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat

Untuk mengurus ke Bank

Demikian suarat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya.

Padalarang, 31 Juli 2017

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

1. Djodjon.

2. Tuti Widaliati
Lilis Wiwi Riati

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya masing-masing para akhli waris Yayah Rokayah yang
meninggal pada hari Selasa, tanggal 17 September 2012 di Rumah Alamat yang bersangkutan di
wilayah Kp.Rancabali RT.003 / RW.005 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung
Barat dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai berikut :

No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

1. Wawan setiawan Anak 57 Tahun

 2. Ii Tarliah Anak 55 Tahun

3. Eti suharti Anak 52 Tahun

4. Susi Srimulyati Anak 50 Tahun

5. Rina Marlina Anak 47 Tahun

6. ReniTrisnawati Anak 35 tahun

.
======================== ========= ========

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.
.
Mengetahui :

Ketua RW.005 Ketua RT.003

Anda Supriadi S.Pd A. Nandar

Mengetahui :
No. 474.3/ 017 / II / 2014 / Ds
Padalarang , 30 Januari 2017
Kepala Desa Padalarang

S A T I M

KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :SATIM
Jabatan : Kepala Desa Padalarang

Menerangkan bahwa pada point 3 (tiga) benar sebagai ahli aris korban pada point 2(dua)
dengan keterangan masing-masing sebagaimana dibawah ini :

Identitas korban :
 Nama : Indra Gunawan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur/Tgl lahir : 20 / 13-05-1997
Status : Belum Kawin
Alamat : Kp.Ciburuy Rt.002 Rw.018
Desa Padalarang Kec.Padalarang Kab.Bandung barat
Ahli Waris Korban :
Nama : Sahroni
Hubungan dengan korban : Orang Tua
Umur/Tgl Lahir : 46 /05-07-1971
Alamat ; Kp.Ciburuy Rt.002 Rw.018
Desa Padalarang Kec.Padalarang Kab.Bandung Barat

Surat Nikah/Akte Kelahiran/Kartu Keluarga : 3217080404070030

Dikeluarkan : Padalarang
Kartu tanda Penduduk : 32170805077100117
Dikeluarkan : Padalarang
Dengan mengingat sumpah jabatan ,surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya ,di
padalarang tanggal 23 -08 – 2017

Kepala Desa Padalarang

SATIM

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN TANGGUNGAN KELUARGA

Nomor : 100 / 005 / I / DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang , Kecamatan Padalarang, Kabupaten
Bandung Barat menerangkan bahwa :
Nama : Iis Aisah
Tempat/Tgl Lahir : Cianjur,02-06-1981
Jenis Kelamin : Perempuan.
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta.
Alamat : Perum GPI Jl.Safir 2 No.8 Rt.001/Rw.030 Desa Padalarang,
Kecamatan Padalarang Kabandung Bandung Barat.

Orang tersebut diatas warga Desa Padalarang alamat bersangkutan sesuai dengan diatas dan benar
mempunyai tanggungan keluarga sebagai berikut.

No. NAMA TANGGAL HUBUNGAN PEKERJAAN

LAHIR

1. REZA SEPTIANSYAH 21-09-2003 ANAK KANDUNG PELAJAR

2. RANDY FEBRIAN 12-02-2011 ANAK KANDUNG PELAJAR

Surat keterangan tanggungan keluarga ini kami buat/berikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan
melengkapi persyaratan permintaan ke perusahaan.

Untuk mendapatkan jaminan kesehatan ( JPK ) dan PPH

Demikian surat keterangan ini mohon kepada yang bersangkutan agar mengutahui dan menjadi maklum
adanya.

Padalarang, 02 Januari 2018

Mengetahui : An. Kepala Desa Padalarang
Camat Kecamatan Padalarang Kaur umum

MIMIN SUMIYATI

SURAT KUASA AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami adalah ahli waris yang sah dari Almarhum Odin
Saefudin yang meninggal pada hari Senin Tanggal 19-2-2018 di RS Santosa berdasarkan Surat
keterangan Kematian Penduduk Nomor : 474.3/49/II/DS/2018 tanggal 26-2-2018 sebagai berikut :

1. Nama : Heni Rahminingsih

Alamat : Baloper Rt.001/Rw.020 Jl. Melati B.12 Padalarang

2. Nama : Hamidah Sholihat

Alamat : Baloper Rt.001/Rw.020 Jl. Melati B.12 Padalarang

3. Nama : Badru Mirojudin

 Alamat : Baloper Rt.001/Rw.020 Jl. Melati B.12 Padalarang

4. Nama : Irfan Hanafiah

Alamat : Baloper Rt.001/Rw.020 Jl. Melati B.12 Padalarang

5. Nama : Diny Nurul Fathonah.

Alamat : Baloper Rt.001/Rw.020 Jl. Melati B.12 Padalarang

Demikian surat kuasa kami buat dengan sebenarnya untuk pengambilan/penarikan Tabungan
atas nama : Odin Saefudin (Alm) Nomor Rekening :
Kepada Ahli Waris :
Nama : Hamidah Sholihat
Alamat : Baloper Rt.001/Rw.020 Jl. Melati B.12 Padalarang

Padalarang, 14 Mei 2018

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa

1. Heni Rahminingsih : ...................................

2. Badru Mirojudin :...................................
3. Irfan Hanafiah :....................................
Hamidah Sholihat 4. Diny Nurul Fathonah:...................................

Mengetahui :
Kepala Desa Padalarang

SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya akhli waris Zabir Masigi yang meninggal pada
tanggal 22 April 2017, yang meninggal di Rumah Sakit Cahya Kawaluyan Alamat Almarhum di
Kp.Sukamaju RT.001/ RW.006 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat
dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup sebagai tersebut dibawah ini :

No Nama Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

.

1. Atun Laelatun Istri 47 Tahun

 2. Arief Wira Pratama Anak 22 Tahun

3. Andy Irham Anjaswara Anak 21 Tahun

4. Almaysa Khairunnisa Anak 10 Tahun

=================== ======= =======

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2................................................. ( )

Padalarang, 29 Juni 2018

Kepala Desa Padalarang

S A T I M

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya akhli Waris dari Setia Bambang Purnomo Almarhum
yang meninggal pada Hari Rabu tanggal 6 Maret 2019, meninggal di RS Dustira Cimahi
Alamat terahir almarhum di Kp.Sukamulya Rt.002/Rw.025 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat, dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup, tersebut dibawah ini
:

No NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

.

1. Titin Yeni Istri 43 Th

 2. Andika Yudha Prasetyo Anak Kandung 22 Th

3. Friska Megya Anjani Anak Kandung 19 Th

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2.................................................( )

Padalarang, 11 Maret 2019

Ketua RW.025 Ketua RT.002

Reg No :
Tanggal :
Mengetahui :

KEPALA DESA PADALARANG

SURAT KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya akhli waris ........................................... yang
meninggal pada tanggal .............................................. , Alamat terahir Almarhum
Kp................................................... Rt......... Rw......... Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat dengan meninggalkan akhli waris yang masih hidup tersebut dibawah ini :

No. NAMA Hub, Kel. Umur Tanda Tangan

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar,
maka segala akibat Hukum yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab saya para akhli
waris yang tercantum dalam surat pernyataan ini, serta tidak ada akhli waris lainnya kecuali
sebagaimana tersebut yang menanda tangani pernyataan ini, serta tidak akan melibatkan
Kantor/Instansi orang pembuat surat keterangan Akhli Waris ini.

Saksi – saksi

1................................................. ( )

2.................................................( )

Padalarang, ...........................
Ketua RW. Ketua RT.

Mengetahui :

KEPALA DESA PADALARANG

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
 SURAT KETERANGAN PENGUBURAN
Nomor :100/075/III/2019/Ds

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Kepala Desa : Padalarang

Kecamatan : Padalarang
Kabupaten/Kota : Bandung Barat

Dengan ini menerangkan :

Nama Almarhum : BAMBANG PURNOMO

Tanggal Lahir : Pemalang, 18-03-1972
Alamat : Kp. Sukamulya, Rt.002/Rw.025 Desa Padalarang, Kec: Padalarang
Kab : Bandung Barat.

Selama sakit sampai Almarhum dikuburkan diurus dan dibiayai oleh :

Nama : TITIN YENI

Tempat lahir : Bandung, 12-04-1976
Alamat : Kp. Sukamulya Rt.002/Rw.025
Desa : Padalarang, Kec : Padalarang, Kabupaten: Bandung Barat
Hubungan dengan Almarhum: Istri

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 11 Maret 2019

Kepala Desa Padalarang

S A T I M