‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

SURAT KOMITMEN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Orang tua/ Wali dari :

Nama :

Jenjang : Tajhiziyah / Tsanawiyah*

Kelas :

Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Putra/Putri kami tersebut diatas untuk melaksanakan Kegiatan

Pembelajaran Tatap Muka di Pondok Pesantren Persatuan Islam 153 Al-Firdaus.
2. Bersedia untuk mengikuti aturan yang telah dibuat dan ditetapkan oleh pihak pesantren.
3. Siap menerima sanksi bilamana suatu hari ditemukan melanggar aturan yang telah di
tetapkan oleh pihak pesantren.
4. Siap tidak melakukan kunjungan dan meminta izin untuk keluar Pondok sampai batas
waktu yang tidak ditentukan.

Demikian surat komitmen ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

, Muharrom 1443 H
Agustus 2021 M

Orangtua/ Wali Santri,

Materai
10000

Nama Jelas
*Coret yang tidak perlu
 ‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬
SURAT KETERANGAN KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Orang tua/ Wali dari:

Nama :

Jenjang : Tajhiziyah / Tsanawiyah*

Kelas :

Alamat :

Menerangkan bahwa putra – putri kami dalam kondisi sehat dan telah melaksanakan karantina
mandiri terhitung mulai tanggal 17 Agustus s/d ………………… (1 hari sebelum waktu
kedatangan) guna persiapan kembali menuju Pondok Pesantren Persatuan Islam 153 Al
Firdaus.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan semestinya.

, Muharrom 1443 H
Agustus 2021 M

Orangtua/ Wali Santri,

Materai
10000

Nama Jelas

Mengetahui,

Ketua RT, Ketua RW,

*Coret yang tidak perlu