SUAT PERNYATAAN MEMUHI TATA TERTIB PESERA DIDIK

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2 BREBES

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

1. Nama Peserta Didik Baru : AMELIA NOVITA SARI

2. Tempat, Tanggal Lahir : BREBES 16 NOPEMBER 2008
3. Asal Madrasah/sekolah : MTs YANURIS 2 BALAPUSUH
4. Alamat Rumah Lengkap : KUTAYU KRAJAN I RT 3/RW 1, KUTAYU, KEC.
TONJONG, KAB. BREBES
5. No. HP/WA Aktif : 08213395799
6. Nama Ayah : RABU
7. Nama Ibu : SUMARNI
8. Pekerjaan Ayah : BURUH TANI
9. Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA
10. No.HP/WA Orang Tua Aktif : -

Setelah diteria menjadi peseta didik baru MAN 2 Brebes, maka dengan penuh kesadaran dan
bersungguh-sungguh, saya menyatakan:

1. Sanggup dan akan mematuhi tata tertib dan segala peraturan yang ditentuan oleh
madrasah;
2. Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat serta berkesadaran tinggi untuk
menuntut ilmu;
3. Sanggup menjaga nama baik pribadi, keluarga, madrasah, dan masyarakat;
4. Sanggup mmbayar (melunasi) biaya yang telah ditentukan oleh madrasah;
5. Sanggup menjaga hubungan yang harmonis dan kekeluargaan antar warga madrasah;
6. Sanggup tidak bertuangan/ tidak menikah selama menjadi peserta didik MAN 2 Brebes;
7. Apabila saya melaggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi dari pihak
madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari manapun.

Bumiayu, 10 April 2023

Mengetahui,

Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan,

....................................................... AMELIA NOVITA SARI

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Nama Orang Tua / Wali : RABU

Pekerjaan Orang Tua / Wali : BURUH TANI

Alamat Orang Tua / Wali : KUTAYU KRAJAN I RT 3/RW 1, KUTAYU,

KEC. TONJONG, KAB. BREBES

No. HP Orang Tua / Wali :

Nama Peserta Didik : AMELIA NOVITA SARI

Asal Sekolah : MTs YANURIS 2 BALAPUSUH

Hubungan Peserta Didik dengan Wali : ANAK

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua / wali dari peserta didik di atas :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk menaati
tata tertib madrasah;
2. Tidak keberatan eserta didik di atas menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya serta penuh rasa tanggung
jawab.

Bumiayu 10 April 2023

Orang Tua / Wali

..................................................