YAYASAN DARUL FIY AZKYA PEKANBARU

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA IT DARUL FIY AZKYA

SK MENKUMHAM RI:AHU-0017341.AH.1.04.TAHUN 2018-AKTA
Alamat : Jl.Suka Karya Gg.Seni RT/RW.02/04 Kel.Tuah Karya Kec.Tampan-Pekanbaru.
NPSN : 70013190
Kode Pos : 28293 Wa/Telpon : +6282392931446 Email : smpitdarulfiyazkya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Orang Tua :
Pekerjaan Orang Tua :
Alamat Orang Tua :
Jenis Kelamin :
Diterima Dikelas :
Hubungan Keluarga :

Menyatakan

Selaku Orang Tua/ Wali peserta didik dari nama diharuskan

memahami dan men yetujui persyaratan sebagai berikut:

1. Siswa yang diberi subsidi menyelesaikan Pendidikan selama 6 tahun (sampai SMA)
2. Orang tua bersedia mengembalikan seluruh biaya yang dikeluarkan apabila peserta
didik pindah/keluar dari sekolah (bagi yang mendapatkan subsidi)
3. Orang tua bersedia membayar spp sebelum tanggal 10 setiap bulannya.
4. Orang tua bersedia membayar spp menunggak selama 3 bulan berturut-turut pihak
sekolah akan memanggil orang tua/wali.
5. Orang tua tidak menuntut apabila peserta didik mendapatkan hukuman sesuai
peraturan yang sudah dibuat oleh sekolah seperti digundul, diculak, (bagi peserta
didik laki-laki)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan penuh rasa tanggung jawab.

Pekanbaru, 2023
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Kepala Sekolah Orang Tua/ Wali

Matrai
10000

Purnawan Aira, S.Pd

(………………………….)