PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

SEKOLAH DASAR NEGERI 003 UNGAR

Jl. Indratno H.Atan Desa Batulimau NSS. 101141102017 – NPSN.11000203
Kecamatan Ungar Kabupaten Karimun Kode Pos .29662

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Nomor Urut :
Nomor Induk :
Tanggal Masuk :
Tingkat/Kelas :
Nama Murid :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Anak Nomor :
Jumlah saudara :
Nama Orang Tua/Wali :
Umur : Tahun Lahir :
Pendidikan Tertinggi :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Nama Ibu :
Umur : Tahun Lahir :
Pendidikan tertinggi
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
NO KIP :
NO KPS :

Batulimau,……………………….2021
Mengetahui Yang Memohon
Kepala Sekolah Orang Tua / Wali

SAID MUJAZIR,S.Pd.MM ……………………………………

NIP.19640221 198504 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN
SEKOLAH DASAR NEGERI 003 UNGAR
Jl. Indratno H.Atan Desa Batulimau NSS. 101141102017 – NPSN.11000203
Kecamatan Ungar Kabupaten Karimun Kode Pos .29662

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON SISWA BARU

SEKOLAH DASAR NEGERI 003 UNGAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orang tua / wali siswa :
2. Pekerjaan Orang tua/Wali siswa :
3. Alamat Orang tua/wali siswa :
4. Nomor telepon :
5. Agama :
6. Nama calon siswa :
7. Jenis kelamin :
8. Diterima dikelas :
9. Hubungan keluarga dengan calon siswa :

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua/wali dari …………………………………………………………………………..

Kelas………………………….Sekolah dasar Negeri 003 Ungar
1. Bersedia membimbing dan mematuhi kegiatan hari pertama masuk sekolah dan kegiatan lainnya.
2. Siswa tersebut diatas akan mengikuti pendidikan agama…………………………………………………………
3. Tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya

Apabila saya tidak membimbing dan mngawasinya sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan
oleh kepala sekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab.

Batulimau,……………………….2021
Yang Membuat pernyataan
Orang Tua / Wali

……………………………………