NP : …………………..
5. Agama : ………………………………………..…………………………..
6. Kewarganegaraan : WNI / WNA Keturunan
7. Anak ke : ……………… ( dari satu ibu )
8. Jumlah Saudara Kandung : ……………… Orang
9. Jumlah Saudara Tiri : ……………… Orang
10. Jumlah Saudara Angkat : ……………… Orang
11. Bahasa sehari-hari : Indonesia / Jawa / Madura
12. Berat Badan : ……………… Kg
13. Tinggi Badan : ……………… Cm
14. Golongan darah : ………………
15. Penyakit berat yang pernah diderita : ………………………………………..…………………………..
16. Alamat tempat tinggal, Nomor telepon : ………………………………………..…………………………..
………………………………………..…………………………..
17. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Saudara / Menumpang
DITERIMA / DITOLAK
ATASAN
Kepala Sekolah Orang Tua / Wali
Kelami
Nomor Asal Keputusan
n Tempat dan Alamat Tempat
Nama Siswa
UR Penda Tanggal Lahir Tinggal T R Diterim
L P K T Ditolak
T ftaran a
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
USIA
JUMLAH 5 th 6 th 7 th 8 th 9 th
Mekarwangi, ………………….
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 3
102
NOMOR KETERANGAN
L/ TEMPAT DAN NAMA ORANG
NAMA SISWA ALAMAT
P TANGGAL LAHIR TUA
UR INDUK SB SU SP
SISWA MENGULANG
SISWA BARU (SB) SISWA PINDAHAN (SP) JUMLAH SISWA
(SU)
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
Mengetahui Mekarwangi
Kepala Sekolah Guru Kelas
mISRAWITA
Mengetahui
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP -
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 4b
102 5
KODE
NO NO. INDUK NAMA SISWA KELAS TGL KET
PENCORETAN
(Lulus, Tamat,
Berijazah)
(Pindah)
Droup Out,
Putus Sekolah)
Mengetahui
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 6
102
SISWA
SISWA BARU SISWA PINDAHAN JUMLAH SISWA
KELA MENGULANG
S
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
II
III
IV
VI
JML
Mengetahui
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 7a
102
U S I A
N JML
NO. TANGGA
O NAMA SISWA 5 TH 6 TH 7 TH 8 TH 9 TH 10 TH 11 TH
INDUK L LAHIR
UR
L P L P L P L P L P L P L P L P
Mengetahui
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
Format S - 10 REKAPITULASI ABSENSI HARIAN SISWA SDIT AR ROHMANIYAH
Bulan : ……………………………..
Jumlah
ABSEN TANGGAL
Siswa Hari
KLS ABSEN S I A Jml Prosen
L+ Kerja
L P 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
P
S
I
I 0
A
JML
S
I
II
A
JML
S
I
III
A
JML
S
I
IV
A
JML
S
I
V
A
JML
S
I
VI
A
JML
S
I
JUMLAH TOTAL
A
JML
Mekarwangi
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 7b
102
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 ≤ 5 TAHUN
2 6 TAHUN
3 7 TAHUN
4 8 TAHUN
5 9 TAHUN
6 10 TAHUN
7 11 TAHUN
8 12 TAHUN
9 13 TAHUN
10 14 TAHUN
11 15 TAHUN
12 ≤ 16 TAHUN
JUMLAH
0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 11
102
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I 3 4 7
II
III
IV
VI
=
Banyaknya hari masuk bulan ini hari (H)
(A)
Rata-rata % Absen bulan ini = x 100% = %
(S) x (H)
Mekarwangi
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
FORMAT : S - 11
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : …………………………………….
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke sekolah Dasar
Negeri ………………………………. di Desa/Kelurahan ……………………………………..
Kecamatan ……………….Kabupaten/Kota Dati II ……………………………………...
Propinsi …………………dengan alasan …………………………
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih
…………………………………
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 13
102
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
……………………
………………………………
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 14
102
SELAMA SEMESTER
Keadaan
Keadaan Akhir
Kelas Awal Pindahan Meninggalkan Sekolah
Semester
Semester Masuk Pindah Putus Sekolah Meninggal
I L P L P L P L P L P L P
II
III
IV
V
VI
Jumlah
CATATAN :
NOMOR
NAMA SISWA L/P Tanggal Mutasi Keterangan Mutasi
Urut Induk
………………………
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 15
102
NOMOR Kelamin
TEMPAT DAN NAMA AYAH
NAMA CALON PESERTA
UR INDUK NISN L P TANGGAL LAHIR KANDUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
0 0
JUMLAH 0
Mengetahui
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 17
102 5
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 18a
102
NOMOR SLTP
TEMPAT DAN PE-
L/ YG
NAMA SISWA TANGGAL ALAMAT RING-
NEM
UR INDU P DIPILI
UAS LAHIR KAT
T K H
……………………………
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 18b
102
JUMLAH Orang = %
Orang = %
……………………….
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -
NOMOR STATISTIK SEKOLAH
FORMAT : S - 19
102
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 I 0 0 0 0
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
JUMLAH
Mekarwangi
Kepala Sekolah
HASBULLAH, S. Sos. I, M. Pd
NIP. -