LEMBAR BUKU INDUK SISWA

Lembar ke : ……………….

Nomor Induk : 2021.1.078 NIK :

Nomor Induk Siswa Nasional : 0137249751 No. KK :

A. KETERANGAN SISWA

1. Nama Siswa
a. Lengkap : Alifa Falisha Shalia
b. Panggilan : Alifa
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Kelahiran
a. Tanggal : 05 Januari 2012
b. Tempat : Jakarta
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Jumlah Saudara : ……………………………………….………….
7. Bahasa Sehari – hari dirumah : Bahasa Indonesia
8. Golongan Darah : ……………………………………….………….
9. Alamat dan Nomor Telepon : Jl. Pinang RT 001/014
Cap Tiga jari tengah Tangan Kiri
Pamulang Timur , Pamulang diatas pas photo bagian bawah
waktu diterima di sekolah
Tangerang Selatan – Banten
Tanda tangan siswa
10. Bertempat tinggal pada : Orang Tua
11. Jarak Sekolah : ……………………………………….………….
( ………………………. )

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI SISWA

12. Nama Orang Tua kandung

a. Ayah : Ade Sofyan Syuhri
b. Ibu : Sindy Rahmatika
13. Pendidikan tertinggi
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Pekerjaan
a. Ayah : Karyawan
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
15. Wali Murid
a. Nama : ……………………………………….………….
b. Hubungan Keluarga : ……………………………………….………….
c. Pendidikan Terakhir : ……………………………………….………….
d. Pekerjaan : ……………………………………….………….

C. PERKEMBANGAN SISWA

16. Pendidikan sebelumnya

a. Masuk menjadi siswa baru tingkat I : ……………………………………….………….
1. Asal Sekolah : ……………………………………….………….
2. Nama Taman Kanak – kanak : ……………………………………….………….
3. Tanggal dan Nomor STTB : ……………………………………….………….

b. Pindah dari sekolah lain

1. Asal Sekolah : SDIT Darul Qur’an Mulia
2. Nama Taman Kanak – kanak : ……………………………………….………….
3. Tanggal dan Nomor STTB : ……………………………………….………….
 17. Keadaan Jasmani

………………. ………………. ……………….

a Tahun ……………….. ……………….. ………………..
. . .
Berat
b ……………kg ……………kg ……………kg ……………kg ……………kg ……………kg
Badan
Tinggi
c ……………cm ……………cm ……………cm ……………cm ……………cm ……………cm
Badan
………………. ………………. ……………….
d Penyakit ……………….. ……………….. ………………..
. . .
Keahlian ………………. ………………. ……………….
e ……………….. ……………….. ………………..
Jasmani . . .

D. BEA SISWA

18. Jenis Bea Siswa : ……………………………………….………….………….………….

E. MENINGGALKAN SEKOLAH

19. Tamat Belajar

a. Tahun tamat : ……………………………………….………….………….………….
b. Nomor Ijazah / STTB : ……………………………………….………….………….………….
c. Melanjutkan ke Sekolah : ……………………………………….………….………….………….
20. Pindah Sekolah
a. Tahun tamat : ……………………………………….………….………….………….
b. Nomor Ijazah / STTB : ……………………………………….………….………….………….
c. Melanjutkan ke Sekolah : ……………………………………….………….………….………….
21. Keluar Sekolah
a. Tanggal : ……………………………………….………….………….………….
b. Alasan : ……………………………………….………….………….………….

F. LAIN – LAIN

Pindahan ke Kelas 3B
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………