Format :S–1 Nomor Identitas Sekolah ( NIS )

Nomor Pendaftaran : ……….

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SDN 228 PINRANG
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : …………………
2. Nama Panggilan : …………………
3. Jenis Kelamin : …………………
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………
5. Agama : …………………
6. Kewarganegaraan : …………………
7. Anak Ke : …………………
8. Jumlah saudara tiri : …………………
9. Jumlah saudara angkat : …………………
10. Bahasa sehari – hari : …………………
11. Berat badan : …………………
12. Tinggi badan : …………………
13. Golongan darah : …………………
14. Penyakit berat yang pernah diderita : …………………
15. Alamat tempat tinggal / No. hp. : …………………
16. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Menumpang/ Asrama *)
B. ORANG TUA / WALI
1. Nama :
Ayah Kandung : …………………
Ibu Kandung : …………………
2. Pendidikan tertinggi :
Ayah Kandung : …………………
Ibu Kandung : …………………
3. Pekerjaan :
Ayah Kandung : …………………
Ibu Kandung : …………………
Labili-bili,
…………….2017
Oranga Tua / Wali,

Mengetahui, Ketua Panitia PPDB

Kepala Sekolah

SUARDI,S.Pd,M.Si Hj.KURNIA,S.Pd
Nip. 19681230 199308 1 002 Nip.19671231 200502 2
007

Catatan : - Melampirkan foto copy ijazah TK ( jika ada )

: - Melampirkan foto copy akta kelahiran (wajib)
: - Melampirkan foto copy Kartu Keluarga ( KK )
: - Pembayaran 1 pasang pakaian olahraga Rp 65.000-
Format : S – 1 Nomor Identitas Sekolah ( NIS )

Nomor Pendaftaran : ……….

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SDN 228 PINRANG
TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019

A . KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : …………………
2. Nama Panggilan : …………………
3. Jenis Kelamin : …………………
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………
5. Alamat : …………………
6. Agama : …………………
7. Kewarganegaraan : …………………
8. Jumlah Saudara : …………………
9. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : …………………
10. Bahasa sehari – hari : …………………

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

11. Alamat : …………………
12. Nomor Telepon / HP : …………………
13. Bertempat tinggal pada : Orang Tua / Menumpang/ Asrama
14. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah: …………………
15. Ke Sekolah dengan : Jln kaki / naik motor / naik mobil

C. KETERANGAN KESEHATAN JASMANI

16. Umur : …….Tahun
17. Berat Badan : …………………
18. Tinggi Badan : …………………
19. Penyakit yang pernah diderita : …………………
20. Golongan Darah : …………………

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

21. Asal Sekolah :
a. TK atau yang sederajat : …………………
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : …………………
c. Lama Belajar : …………………
22. Diterima di sekolah ini tanggal : …………………

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

No Orang Tua Kandung Ayah Ibu

23 Nama
24 Tempat dan tanggal lahir
25 Agama
26 Kewarganegaraan
27 Ijazah tertinggi
28 Pekerjaan
29 Penghasilan/bulan
30 Alamat rumah dan No Telp
31 Masih hidup/meninggal
dunia
F. KETERANGAN TENTANG WALI
32. Nama :…………………………………………..
33. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………..
34. Agama : …………………………………………..
35. Kewarganegaraan : …………………………………………..
36. Hubungan Keluarga : …………………………………………..
37. Ijazah tertinggi : …………………………………………..
38. Pekerjaan : …………………………………………..
39. Penghasilan / bulan : …………………………………………..
40. Alamat rumah dan No telp : …………………………………………..

G. KEGEMARAN
41. Bakat Khusus dan Prestasi yang menonjol dalam :
a. Kesenian : …………………………………………..

b. Pendidikan Jasmani : …………………………………………..

c. Kemasyarakatan/Organisasi : …………………………………………..

d. Dan lain-lain : …………………………………………..

Mengetahui Labilibili,…………………2018
Kepala SDN 228 Suppa Orang Tua/Wali

SUARDI,S.Pd,M.Si ……………………….
Nip.19681230 199308 1 002

Catatan / melampirkan :
- Fotocopy Ijazah TK (jika ada)
- Fotocopy Akta Kelahiran (wajib)
- Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
- Fotocopy Kartu Indonesia Pintar/KIP (jika ada)
- Fotocopy kartu Program Keluarga Harapan/PKH (jika ada)
- Pembayaran 1 pasang pakaian olahraga Rp 70.000