PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 1 KOTA PALANGKA RAYA Photo

3x4
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Alamat : Jl. AIS. Nasution No. 3 Kec. Pahandut Kel. Langkai
Kota Palangka Raya 73111 Telpon (0536) 3222865

Nomor Pendaftaran/Tes : MI/SD

A. KETERANGAN PESERTA DIDIK :

1. Nama Peserta Didik (Lengkap) :
2. Nomor Induk Peserta Didik : C
Nasional (NISN)
3. Nomor Induk Kependudukan : C
(NIK)
4. Nomor Kartu Keluarga : C
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat Lahir :
7. Tanggal Lahir : C
8. Agama/Kepercayaan :
9. Anak ke - :
10. Jumlah Saudara : Kandung……….orang, Tiri……….orang, Angkat……….orang
11. Anak Yatim/Anak Yatim Piatu :
12. Bahasa sehari-hari di rumah :
13. Hobi :
14. Cita-cita :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL :

14. Alamat :
15. Nomor Telepon :
16. Tinggal dengan : Orang Tua Saudara
Asrama Kost
17. Jarak tempat tinggal ke sekolah : …………….. Km.
18. Ke Madrasah : Diantar / Taksi / Sepeda

C. KETERANGAN KESEHATAN :
19. Berat Badan : ...............Kg.
20. Tinggi Badan : ...............Cm.
21. Golongan Darah :
22. Penyakit yang pernah diderita :
23. Kelainan jasmani lainnya :
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA :
24. Nama Asal Sekolah :
- Jenis Sekolah (MI/SD) :
- Nomor Pokok Sekolah : (Mohon ditanya kesekolah asal)l
Nasional
- Status Sekolah : (Negeri / Swasta)
- Kota/Kab Lokasi Sekolah :
- Nomor Peserta pada SKHUN :
- Nomor Blangko SKHUN :
- Nomor Seri Ijazah :
- Tanggal Ijazah :
- Total Nilai Ujian Nasional :
(UN)
- Tanggal Kelulusan :
- Lama belajar :
25. Pindahan sekolah dari :
26. Diterima di Sekolah ini tanggal :
27. Di kelas :

E. KETERANGAN ORANG TUA :

28. Nama Orang Tua
a. Ayah :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Nomor Handphone : C
b. Ibu :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Nomor KTP :
Nomor Handphone : C

29. Informasi Alamat Orang Tua

a. Jalan
b. Provinsi
c. Kota/Kabupaten
d. Kecamatan
e. Kelurahan
f. Kode Pos
g. Jarak dari Rumah ke : < 1 Km / 1-3 Km / 3-5 Km / 5-10 Km / > dari 7 Km. (**)
Madrasah
 30. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : PNS/POLRI/TNI :
di …………….…………………………………………
SWASTA : ..……………….…………………………………………

b. Ibu : PNS/POLRI/TNI :
di …………….…………………………………………
SWASTA : ..……………….…………………………………………

31. Penghasilan Orang Tua perbulan

a. Ayah : Kurang dari 1 juta / 1-2 juta / 2-3 juta / 3-5 juta / lebih 5 juta (**)
b. Ibu : Kurang dari 1 juta / 1-2 juta / 2-3 juta / 3-5 juta / lebih 5 juta (**)

32. Pendidikan Orang Tua

a. Ayah : MI/SD, MTs/SMP, MA/SMA, D1, D2, D3, SARMUD, S1, S2, S3 (**)
b. Ibu : MI/SD, MTs/SMP, MA/SMA, D1, D2, D3, SARMUD, S1, S2, S3 (**)

F. KETERANGAN WALI :
33. Nama Wali :
34. Alamat Wali :

35. Pekerjaan Wali
36. Jumlah penghasilan Wali
37. Pendidikan Tertinggi Wali
Telepon …………………………………………………………………………………..
HP. ……………………………………………………………………………………………
: PNS/POLRI/TNI :
di …………….…………………………………………
SWASTA : ..……………….…………………………………………
: Kurang dari 1 juta / 1-2 juta / 2-3 juta / 3-5 juta / lebih 5 juta (**)
: MI/SD, MTs/SMP, MA/SMA, D1, D2, D3, SARMUD, S1, S2, S3 (**)

G. BANTUAN DARI PEMERINTAH (BAGI YANG MEMILIKI)

38. Nomor Kartu KKS/KPS :
39. Nomor Kartu PKH :
40. Nomor Kartu Indonesia :
Pintar (KIP)

H. PRESTASI TERTINGGI YANG PERNAH DIRAIH (BAGI YANG MEMILIKI)

41. Bidang Prestasi :
42. Tingkat Prestasi :
43. Peringkat yang diraih :
44. Tahun meraih prestasi :

I.
II.
I.III. KETERANGAN INTELEGENSI DAN KEGEMARAN :
45. Intelegensi Peserta Didik di : Peringkat Ke ……….
MI/SD Kelas VI
46. Kepribadian (diisi sesuai Rapor) :

47. Bakat Khusus dan Prestasi yang :

menonjol
a. Olahraga : Bulu tangkis / Sepak Bola / Basket / Volly / Catur / Tenis meja /
Sepak takraw, dll (**)

b. Kesenian : Bela diri / Menari / Menyanyi / Musik / Melukis / Kaligrafi /

Prgmen / Rebana, dll (**)

c. Kemasyarakatan / Organisasi : Aktif / Pasif (*) sebutkan

d. Pernah mengikuti lomba/ : …………………………………………………………………………

Kejuaraan Juara ……………..
…………………………………………………………………………
Juara ……………..
…………………………………………………………………………
Juara ……………..
…………………………………………………………………………
Juara ……………..

e. Ekstrakurikuler yang : 1. Karya Ilmiah Remaja

pernah diikuti (**) 2. Drum Band
3. Pramuka
4. PMR
5. Pencak Silat
6. Karate
7. Sepak Bola/Futsal
8. Basket
9. Tenis Meja
10. Volly Ball
11. Bulu Tangkis
12. Hadrah
13. Habsyi
14. Rebana
15. Menari
 16. Vocal Group
17. Teater
18. Baca Puisi
19. …………………………………

f. Ekstrakurikuler yang akan : 1. Drum Band

diikuti di MTsN 1 Kota 2. Pramuka
Palangka Raya 3. PMR
4. Pencak Silat
5. Karate
6. Sepak Bola/Futsal
7. Basket
8. ECOM
9. Hadrah
10. Habsyi
11. Rebana
12. Menari
13. Vocal Group
14. Teater
15. Baca Puisi
16. Tilawah
17. Kaligrafi/Khat
18. Sains

Palangka Raya, 2023

Orang Tua/Wali Peserta Didik,

(Nama lengkap dan tanda tangan)

Catatan :
1. (*) Coret yang tidak perlu
2. (**) Lingkari salah satu
3. Nomor pendaftaran diisi oleh Petugas Madrasah
4. Nomor Induk Kependudukan (NIK) ada didalam Kartu Keluarga
5. Nomor Pokok Sekolah Nasional mohon ditanyakan ke sekolah asal MI/SD
6. NISN Online di print melalui http://nisn.data.kemdikbud.go.id
7. Pengisian Blangko menggunakan huruf balok atau kapital
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
MTsN 1 KOTA PALANGKA RAYA
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NISN :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat dan Tanggal Lahir
5. Agama :
6. Alamat Peserta Didik :

7. Nama Orang Tua :

8. Agama :
9. Alamat Orang Tua :

10. Nama Wali :

11. Agama :
12. Alamat Wali :

Sehubungan dengan telah diterimanya saya di MTsN 1 Kota Palangka Raya Tahun Pelajaran 2023/2024,
maka dengan penuh kesadaran saya menyatakan bahwa selama menjadi Peserta Didik di MTsN 1 Kota
Palangka Raya :
1. Akan memenuhi/melaksanakan Janji Peserta Didik MTsN 1 Kota Palangka Raya yang berbunyi :
a. Berbudi pekerti luhur,
b. Menghormati Orang Tua, Pendidik dan sesama Peserta Didik,
c. Mentaati Peraturan dan Tata tertib Madrasah,
d. Memelihara persatuan dan kesatuan antar sesama Peserta Didik,
e. Menjunjung tinggi nama baik Madrasah.
2. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat serta tidak membolos;
3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
4. Sanggup mengikuti kegiatan hari-hari pertama masuk madrasah (MOPDB) dan sanggup mengikuti
kegiatan OSIM;
5. Sanggup mentaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan wiyata
mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIM dan lain-lain;
6. Sanggup mengikuti ekstrakurikuler sesuai bakat dan minat;
7. Sanggup menerima sangsi apabila dikemudian hari saya melanggar pernyataan ini, yaitu berupa sangsi
yang tercantum dalam Buku Tata Tertib Peserta Didik MTsN 1 Kota Palangka Raya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar dan sungguh-sungguh serta
diketahui Orang Tua/Wali saya.

Menyetujui Palangka Raya, 2023

Orang Tua/Wali, Yang membuat pernyataan
Peserta Didik,

Materai
Rp. 10.000,-

(Nama lengkap dan tanda tangan) (Nama lengkap dan tanda tangan)
*) Tanda tangan Peserta Didik harus mengenai materai
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
UNTUK PROGRAM TAHFIZ
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :

4. Nomor Telepon/HP Orang Tua/Wali :

5. Nama Peserta Didik :
6. Jenis Kelamin Peserta Didik :
7. Diterima di kelas :
8. Hubungan Keluarga dengan Peserta Didik :

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/wali dari Peserta Didik yang bernama :

…………………………………………………………………………………………………….………………………………….……………
dengan sesungguhnya bersedia mengikuti program tahfiz dan bersedia menanggung biaya yang
ditentukan Pihak MTsN 1 Kota Palangka Raya.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Palangka Raya, 2023

Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 10.000,-

(……………………………………..…..)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :

4. Nomor Telepon/HP Orang Tua/Wali :

5. Agama :
6. Nama Peserta Didik :
7. Jenis Kelamin Peserta Didik :
8. Diterima di kelas :
9. Hubungan Keluarga dengan Peserta Didik :

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/wali dari Peserta Didik yang bernama :

………………………………………………………………………………………..……………………………….………………………………

Kelas …..…. MTsN 1 Kota Palangka Raya Tahun Pelajaran 2023/2024, menyatakan dengan
sesungguhnya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi Peserta Didik tersebut di atas untuk mentaati tata tertib
MTsN 1 Kota Palangka Raya
2. Tidak keberatan jika Peserta Didik di atas menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Tata Tertib
MTsN 1 Kota Palangka Raya

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.

Palangka Raya, 2023

Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/Wali

Materai
Rp. 10.000,-

(………………………………………...…..)