PEMERINTAH ………………………

DINAS PENDIDIKAN
SD/SMP NEGERI ………….
Jl. ……………………… e-mail : ………………………….. kode pos : …………………

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……/….. /…………../2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Asal Sekolah :
Telepon/HP :

Menerangkan bahwa peserta didik atas nama :

1. Nama :
NISN :
Kelas :
Peserta OSN Bidang :
2. Nama :
NISN :
Kelas :
Peserta OSN Bidang :
3. Nama :
NISN :
Kelas :
Peserta OSN Bidang :

1. Benar merupakan peserta didik aktif dari SD/SMP Negeri …………..

2. Mengikuti Lomba Olimpiade Sains Nasional (OSN) jenjang SD/SMP.
3. Data-data peserta didik telah didaftarkan system pusat prestasi nasional adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan.
4. Telah mendapat persetujuan sekolah untuk mengikuti Lomba Olimpiade Sains Nasional (OSN)
Jenjang SD/SMP Tahun 2023.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

………….., ……………. 2023

Kepala SD/SMP Negeri …………..

(……………………….)
NIP. ………………..