SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Paldi Aban

Tempat/Tangggal Lahir :

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jabal Nur

Telepon/HP : 082345751879

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : Adzana Silvi Denova

Tempat/Tangggal Lahir : Amali, 07 September 2011

NISN : 0118057347

NPSN : 40404993

Nama sekolah : SD Negeri 9 Kodeoha

Alamat : Jabal Nur

menyatakan;

1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat
Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua
ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan
penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya
tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri
Olimpiade Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

………………., ………… 2023

Orang tua/Wali

(....................................)