SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : KRISTINA
Tempat/Tangggal Lahir : MALANG / 1993
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lebakharjo Kec. Ampelgading Kab. Malang
Telepon/HP : 082229017500

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : AD'HANIFA KRHISADILA

Tempat/Tangggal Lahir : TRENGGALEK/ 18 Oktober 2012
NISN : 0129808103
NPSN : 20518519
Nama sekolah : SD Negeri 3 Lebakharjo
Alamat : Desa Lebakharjo Kec. Ampelgading Kab. Malang
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Malang, 28 Februari 2024
Orang tua/Wali

KRISTINA
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : HEFI NURDIANA
Tempat/Tangggal Lahir : MALANG / 1988
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lebakharjo Kec. Ampelgading Kab. Malang

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : VE NANDA RIZKY AULIA AFANTO

Tempat/Tangggal Lahir : MALANG / 21 Januari 2013
NISN : 0135740616
NPSN : 20518519
Nama sekolah : SD Negeri 3 Lebakharjo
Alamat : Desa Lebakharjo Kec. Ampelgading Kab. Malang
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Malang, 28 Februari 2024
Orang tua/Wali

HEFI NURDIANA