SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Rehan Sampe Alinan

Tempat Tanggal Lahir : Ba’tan, 01 Mei 2012

Alamat : Rantepao

NISN : 3126895998

Telepon /HP : 082394252862

Sekolah : SDN 8 Rantepao

Nama Orang Tua : Sampe Siringan

Jenis Lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional ( OSN ) SD bidang study Matematika

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal berikut :

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta
telah mendapat persetujuan orang tua/ wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggung jawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti semua tim juri atau panitia. Apbila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut computer/smart phone,listrik, internet dn atau
jaringan sepnuhnya menjadi tanggung jawab saya
5. Atas akibat dari poin 3 dan 4, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada panitia/ pusat
prestasi nasional.

Surat pernyataan/fakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rantepao, 31 Maret 2023

Menyetujui Yang menyatakan

Orang tua / wali

SAMPE SIRINGAN REHAN SAMPE ALINAN

 SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Susianti Isak Samele

Tempat Tanggal Lahir : Rantepao, 07/04/2012

Alamat : Rantepao

NISN : 0123944424

Telepon /HP : 085197417964

Sekolah : SDN 8 Rantepao

Nama Orang Tua : ISAK GAPPONG

Jenis Lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional ( OSN ) SD bidang study Matematika

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal berikut :

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta
telah mendapat persetujuan orang tua/ wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggung jawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti semua tim juri atau panitia. Apbila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut computer/smart phone,listrik, internet dn atau
jaringan sepnuhnya menjadi tanggung jawab saya
5. Atas akibat dari poin 3 dan 4, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada panitia/ pusat
prestasi nasional.

Surat pernyataan/fakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rantepao, 31 Maret 2023

Menyetujui Yang menyatakan

Orang tua / wali

ISAK GAPPONG SUSIANTI ISAK SAMELE

 SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Rivin Alvaro

Tempat Tanggal Lahir : Rantepao, 02 Juli 2012

Alamat : Rantepao

NISN : 0124753342

Telepon /HP : 085298602277

Sekolah : SDN 8 Rantepao

Nama Orang Tua : Yulius P

Jenis Lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional ( OSN ) SD bidang study IPA

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal berikut :

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta
telah mendapat persetujuan orang tua/ wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggung jawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti semua tim juri atau panitia. Apbila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut computer/smart phone,listrik, internet dn atau
jaringan sepnuhnya menjadi tanggung jawab saya
5. Atas akibat dari poin 3 dan 4, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada panitia/ pusat
prestasi nasional.

Surat pernyataan/fakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rantepao, 31 Maret 2023

Menyetujui Yang menyatakan

Orang tua / wali

YULIUS P RIVIN ALVARO

 SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Muhammad Pitra Rahmadani

Tempat Tanggal Lahir : Toraja, 28 Agustus 2011

Alamat : Rantepao

NISN : 0113892455

Telepon /HP : 082196193757

Sekolah : SDN 8 Rantepao

Nama Orang Tua : Muhammad Yasir

Jenis Lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional ( OSN ) SD bidang study Matematika

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal berikut :

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta
telah mendapat persetujuan orang tua/ wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggung jawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti semua tim juri atau panitia. Apbila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut computer/smart phone,listrik, internet dn atau
jaringan sepnuhnya menjadi tanggung jawab saya
5. Atas akibat dari poin 3 dan 4, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada panitia/ pusat
prestasi nasional.

Surat pernyataan/fakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rantepao, 31 Maret 2023

Menyetujui Yang menyatakan

Orang tua / wali
 MUHAMMAD YASIR MUHAMMAD PITRA RAHMADANI

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Darren William Sanggaria

Tempat Tanggal Lahir : Rantepao, 21Juni 2012

Alamat : Rantepao

NISN : 3129131372

Telepon /HP : 085256528810

Sekolah : SDN 8 Rantepao

Nama Orang Tua : Markus Sanggaria

Jenis Lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional ( OSN ) SD bidang study IPA

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal berikut :

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta
telah mendapat persetujuan orang tua/ wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggung jawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti semua tim juri atau panitia. Apbila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut computer/smart phone,listrik, internet dn atau
jaringan sepnuhnya menjadi tanggung jawab saya
5. Atas akibat dari poin 3 dan 4, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada panitia/ pusat
prestasi nasional.

Surat pernyataan/fakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rantepao, 31 Maret 2023

Menyetujui Yang menyatakan

Orang tua / wali
 MARKUS SANGGARIA DARREN WILLIAM SANGGARIA

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Gloria Estefani Ali

Tempat Tanggal Lahir : Rantepao, 21 Desember 2012

Alamat : Rantepao

NISN : 3123952082

Telepon /HP : 085299569086

Sekolah : SDN 8 Rantepao

Nama Orang Tua : Aris Patabang

Jenis Lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional ( OSN ) SD bidang study Matematika

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal berikut :

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta
telah mendapat persetujuan orang tua/ wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggung jawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti semua tim juri atau panitia. Apbila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut computer/smart phone,listrik, internet dn atau
jaringan sepnuhnya menjadi tanggung jawab saya
5. Atas akibat dari poin 3 dan 4, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada panitia/ pusat
prestasi nasional.

Surat pernyataan/fakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rantepao, 31 Maret 2023

 Menyetujui Yang menyatakan
Orang tua / wali

ARIS PATABANG GLORIA ESTEFANI ALI

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Reymond Sedo Pali

Tempat Tanggal Lahir : Rantepao, 25 Maret 2013

Alamat : Rantepao

NISN : 0134238581

Telepon /HP : 082345971630

Sekolah : SDN 8 Rantepao

Nama Orang Tua : Thomas Sedo

Jenis Lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional ( OSN ) SD bidang study IPA

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal berikut :

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta
telah mendapat persetujuan orang tua/ wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggung jawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti semua tim juri atau panitia. Apbila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut computer/smart phone,listrik, internet dn atau
jaringan sepnuhnya menjadi tanggung jawab saya
5. Atas akibat dari poin 3 dan 4, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada panitia/ pusat
prestasi nasional.

Surat pernyataan/fakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rantepao, 31 Maret 2023

 Menyetujui Yang menyatakan
Orang tua / wali

THOMAS SEDO REYMOND SEDO PALI

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Gherald Octovianus

Tempat Tanggal Lahir : Rantepao, 13 Oktober 2012

Alamat : Rantepao

NISN : 3137898474

Telepon /HP : 081341521262

Sekolah : SDN 8 Rantepao

Nama Orang Tua : Zeth Sanda

Jenis Lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional ( OSN ) SD bidang study Matematika

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal berikut :

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta
telah mendapat persetujuan orang tua/ wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggung jawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti semua tim juri atau panitia. Apbila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut computer/smart phone,listrik, internet dn atau
jaringan sepnuhnya menjadi tanggung jawab saya
5. Atas akibat dari poin 3 dan 4, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada panitia/ pusat
prestasi nasional.

Surat pernyataan/fakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 Rantepao, 31 Maret 2023

Menyetujui Yang menyatakan

Orang tua / wali

ZETH SANDA GHERALD OCTOVIANUS

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Hesriel Fernaldi

Tempat Tanggal Lahir : Malaysia, 06 Agustus 2013

Alamat : Rantepao

NISN : 3138742477

Telepon /HP : 081258901450

Sekolah : SDN 8 Rantepao

Nama Orang Tua : Yulianti

Jenis Lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional ( OSN ) SD bidang study IPA

Menyatakan secara sadar dan sungguh – sungguh atas hal berikut :

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak manapun serta
telah mendapat persetujuan orang tua/ wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggung jawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti semua tim juri atau panitia. Apbila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
4. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut computer/smart phone,listrik, internet dn atau
jaringan sepnuhnya menjadi tanggung jawab saya
5. Atas akibat dari poin 3 dan 4, saya tidak akan melakukan tuntutan apapun kepada panitia/ pusat
prestasi nasional.

Surat pernyataan/fakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 Rantepao, 31 Maret 2023

Menyetujui Yang menyatakan

Orang tua / wali

YULIANTI HESRIEL FERNALDI