SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : M. YAQZHAN RAKHA AR
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 02 Desember 2011
Alamat : Kp. Babakan Kawung Desa Cukangkawung Kec. Sodonghilir
NISN : 0114027643
Telepon/HP :-
Sekolah : SDN Karanggedang
Nama Orangtua/Wali : Aiman Ridsan/ Ulfah Maspupah Ridwan
Jenis lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional (OSN)

Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi
segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
5. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
6. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sodonghilir, 16 April 2023

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

AIMAN RIDSAN M. YAQZHAN RAKHA AR

 SURAT PERNYATAAN PESERTA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : HILWA SYAKIRA
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 02 Desember 2011
Alamat : Kp. Babakan Falah Desa Cukangkawung Kec. Sodonghilir
NISN : 0111951919
Telepon/HP :-
Sekolah : SDN Karanggedang
Nama Orangtua/Wali : Aiman Ridsan/ Ulfah Maspupah Ridwan
Jenis lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional (OSN)

Menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi
segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sodonghilir, 16 April 2023

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

AIMAN RIDSAN HILWA SYAKIRA