PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 CLURING
Jl. Raya Cluring No 75 Desa Cluring Kec. Cluring, Banyuwangi

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : KHAYRA AZZA LEA ALTHAFUNISA
Tempat/Tanggal Lahir : Banyuwangi, 28 Maret 2011
Alamat : Dusun Krajan Rt 02 Rw 02, Desa Benculuk Kec. Cluring
NISN : 0116856293
Telepon/HP : 081331322122
Sekolah : SD NEGERI 1 CLURING
Nama Orangtua/Wali : AYU KURNIASARI HAMZAH
Jenis lomba yang diikuti : Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti lomba atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun serta telah mendapat persetujuan Orangtua/Wali.
2. Bersedia mengikuti lomba dengan jujur dan penuh tanggungjawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan Covid-19 selama mengikuti tes
sebagaimana diatur oleh panitia.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi
segala ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima
konsekwensinya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik,
internet/jaringan, dan sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
6. Bersedia didampingi oleh Orangtua/Wali selama mengikuti lomba.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan
apapun kepada Panitia /Pusat Prestasi Nasional.

Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 11 Mei 2022

Menyetujui, Yang menyatakan,
Orang Tua/Wali,

AYU KURNIASARI HAMZAH KHAYRA AZZA LEA ALTHAFUNISA