SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : RIZKY NOVIYANTI
Tempat/Tangggal Lahir : BANYUWANGI, 21 November 2008
NISN : 0086213178
NPSN : 69944963
Nama sekolah : SMP AMANATULLOH
Alamat : DESA WRINGIN AGUNG, Kec. Gambiran - Kab. Banyuwangi -
Prov. Jawa Timur
Telepon/Hp : 082211629808
Nama Orang tua/Wali : SUYANTO

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gambiran, 14 April 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

SUYANTO RIZKY NOVIYANTI

 SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : SUYANTO
Tempat/Tangggal Lahir : Banyuwangi, 9 Juni 1974
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Sumberjeruk RT 001/RW 001, Desa Tamanagung,
Kecamatan Cluring,

Telepon/HP : 081558386927
Adalah Orang tua/wali dari
Nama Lengkap : RIZKY NOVIYANTI
Tempat/Tangggal Lahir : BANYUWANGI, 21 November 2008
Agama : ISLAM
NISN : 0086213178
NPSN : 69944963
Alamat : Dusun Sumberjeruk RT 001/RW 001, Desa Tamanagung,
Kecamatan Cluring,
menyatakan;
1. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) SMP yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan
mematuhi semua ketentuan yang berlaku
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi
tahap 1 dan tahap 2 (jika lolos tahap sebelumnya) denganpenuh
kejujuran,disiplin,obyektif, danbertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya
tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade
Sains Nasional (OSN) SMP tanpa melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun

Gambiran, 14 April 2023

Orang tua/Wali

SUYANTO
 SURAT KETERANGAN SISWA AKTIF
Nomor : 1 / 002 / SMP.A / IV /2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP Amanatulloh Gambiran Banyuwangi, dengan
ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama : RIZKY NOVIYANTI
NISN : 0086213178
Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 21 November 2008
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kelas : 8
: Dusun Sumberjeruk RT 001/RW 001, Desa Tamanagung,
Alamat
Kecamatan Cluring,

Nama yang tersebut di atas terdaftar dan aktif sebagai sebagai peserta didik di SMP
Amanatulloh Gambiran
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Gambiran, 14 April 2023

Kepala SMP Amanatulloh,

M. Sihabuddin Nasrulloh, S.Psi., M.Pd

 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : RAHEL AULIA VIYONITA
Tempat/Tangggal Lahir : BANYUWANGI, 18 Oktober 2009
NISN : 0097895371
NPSN : 69944963
Nama sekolah : SMP AMANATULLOH
Alamat : DESA WRINGIN AGUNG, Kec. Gambiran - Kab. Banyuwangi -
Prov. Jawa Timur
Telepon/Hp : 085730145993
Nama Orang tua/Wali : WIYONO

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gambiran, 14 April 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

WIYONO RAHEL AULIA VIYONITA

 SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : WIYONO
Tempat/Tangggal Lahir : Banyuwangi 23 September 1985
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dusun cemetuk RT04 RW 02 desa cluring kecamatan cluring

Telepon/HP : 082337357729
Adalah Orang tua/wali dari
Nama Lengkap : RAHEL AULIA VIYONITA
Tempat/Tangggal Lahir : BANYUWANGI, 18 Oktober 2009
Agama : ISLAM
NISN : 0097895371
NPSN : 69944963
Alamat : Dusun cemetuk RT04 RW 02 desa cluring kecamatan cluring
menyatakan;
1. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) SMP yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan
mematuhi semua ketentuan yang berlaku
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi
tahap 1 dan tahap 2 (jika lolos tahap sebelumnya) denganpenuh
kejujuran,disiplin,obyektif, danbertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya
tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade
Sains Nasional (OSN) SMP tanpa melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun

Gambiran, 14 April 2023

Orang tua/Wali

WIYONO
 SURAT KETERANGAN SISWA AKTIF
Nomor : 2 / 002 / SMP.A / IV /2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP Amanatulloh Gambiran Banyuwangi, dengan
ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama : RAHEL AULIA VIYONITA
NISN : 0097895371
Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 18 Oktober 2009
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Kelas : 7
Alamat : Dusun cemetuk RT04 RW 02 desa cluring kecamatan cluring

Nama yang tersebut di atas terdaftar dan aktif sebagai sebagai peserta didik di SMP
Amanatulloh Gambiran
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Gambiran, 14 April 2023

Kepala SMP Amanatulloh,

M. Sihabuddin Nasrulloh, S.Psi., M.Pd

 SURAT PERNYATAAN/PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : FIANDRA ALI FAAZA
Tempat/Tangggal Lahir : BANYUWANGI, 28 Januari 2009
NISN : 3097684068
NPSN : 69944963
Nama sekolah : SMP AMANATULLOH
Alamat : DESA WRINGIN AGUNG, Kec. Gambiran - Kab. Banyuwangi -
Prov. Jawa Timur
Telepon/Hp : 085335108610
Nama Orang tua/Wali : Agus Andriyanto, SH.

menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh atas hal-hal berikut:

1. Mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) atas kemauan sendiri dan tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.
2. Bersedia mengikuti Olimpiade Sains Nasional (OSN) dengan jujur dan penuh tanggung
jawab.
3. Mematuhi dan mengikuti protokol kesehatan.
4. Bersedia dan patuh mengikuti segala peraturan yang telah ditentukan Panitia dan
mematuhi semua Keputusan Tim Juri.
5. Olimpiade Sains Nasional (OSN) SD atau Panitia. Apabila saya tidak mematuhi segala
ketentuan tersebut, saya dan orang tua/wali bersedia menerima konsekwensinya, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila terjadi masalah teknis menyangkut komputer/smart phone, listrik, internet, dan
sarana lainnya, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
7. Atas akibat dari poin tiga dan empat (3 & 4), saya tidak akan melakukan tuntutan apapun
kepada Panitia/Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan.
8. Surat pernyataan/pakta integritas ini, saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gambiran, 14 April 2023

Menyetujui Yang menyatakan
OrangTua

Agus Andriyanto, SH. FIANDRA ALI FAAZA

 SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Agus Andriyanto, SH.
Tempat/Tangggal Lahir : Banyuwangi, 09 Maret 1983
Agama : ISLAM
Pekerjaan : Polri
Alamat : Dusun Krajan RT 01 RW 02 Desa Purwoharjo, Kec.
Purwoharjo, Kab. Banyuwangi

Telepon/HP : 081336723788
Adalah Orang tua/wali dari
Nama Lengkap : FIANDRA ALI FAAZA
Tempat/Tangggal Lahir : BANYUWANGI, 28 Januari 2009
Agama : ISLAM
NISN : 3097684068
NPSN : 69944963
Alamat : Dusun Krajan RT 01 RW 02 Desa Purwoharjo, Kec. Purwoharjo,
Kab. Banyuwangi
menyatakan;
1. Secara sadar memberi ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) SMP yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan
mematuhi semua ketentuan yang berlaku
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan babak seleksi
tahap 1 dan tahap 2 (jika lolos tahap sebelumnya) denganpenuh
kejujuran,disiplin,obyektif, danbertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekwensi yang ditimbulkan apabila anak saya
tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade
Sains Nasional (OSN) SMP tanpa melakukan tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun

Gambiran, 14 April 2023

Orang tua/Wali

Agus Andriyanto, SH.

 SURAT KETERANGAN SISWA AKTIF
Nomor : 3 / 002 / SMP.A / IV /2023
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP Amanatulloh Gambiran Banyuwangi, dengan
ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:
Nama : FIANDRA ALI FAAZA
NISN : 3097684068
Tempat/Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 28 Januari 2009
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Kelas : 8
: Dusun Krajan RT 01 RW 02 Desa Purwoharjo, Kec. Purwoharjo,
Alamat
Kab. Banyuwangi

Nama yang tersebut di atas terdaftar dan aktif sebagai sebagai peserta didik di SMP
Amanatulloh Gambiran
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Gambiran, 14 April 2023

Kepala SMP Amanatulloh,

M. Sihabuddin Nasrulloh, S.Psi., M.Pd