BIODATA PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 7 BANJARMASIN TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. Data Pribadi Siswa

NISN : 0088599371
Nama Lengkap : NUKE WANGI NUZULA
Tempat lahir : BANJARMASIN
Tanggal lahir : 17-06-2008
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : Islam
NIK KK : 6371010711080040
Alamat Tinggal : JL. RAYA BERUNTUNG JAYA NO.87 RT.045 RW.004
Kota : BANJARMASIN
No. Telp : 087721077394
Handphone : 087721077394
Email : nukeewngi@gmail.com
Nama Panggilan : NUKE
Golongan Darah : AB
Tinggi Badan : 149 Cm
Berat Badan : 40 Kg
Anak ke : 1
Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG

B. Data Orang Tua

AYAH
Nama Ayah : REZA ROSADI
Alamat Ayah : JL. RAYA BERUNTUNG JAYA
Telp./HP : 081346801555
Pendidikan Terakhir : SMA/MA
Pekerjaan/Profesi : PEG. SWASTA
Pekerjaan Ayah Detail : JASA PENGANGKUTAN LIMBAH P3
Tempat Kerja : PT. HAZFANUBA GEMILANG BERSAUDARA
IBU
Nama Ibu : NOOR REZKI AMELIA
Alamat Ibu : JL. RAYA BERUNTUNG JAYA
Telp./HP : 082157065057
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan/Profesi : GURU

Pekerjaan Ibu Detail : GURU

Tempat Kerja : SDN PEMURUS DALAM 6
Total Penghasilan rata2 Ayah & Ibu
: Rp. 15,000,000
perbulan
Apakah Termasuk Dari Keluarga Pra
 Sejahtera (Memiliki KIP/ PIP/ Siswa : TIDAK
Miskin Dll )
Nomor Kartu KIP/ PIP/ Siswa Miskin dll :
Ingin Mengajukan Beasiswa Kurang
: TIDAK
Mampu (Keringan Biaya Sekolah)
Apakah termasuk siswa berkebutuhan
:
khusus / inklusi , jika ya, sebutkan

C. Asal Sekolah Dan Minat

Asal Sekolah : SMPIT UKHUWAH
Alamat Lengkap Sekolah : JL. BUMI MAS RAYA NO12A, PEMURUS BARU
Kota/Kab Asal Sekolah : BANJARMASIN
Prestasi Akademik (Jika ada) :
Prestasi Non Akademik (Jika ada) :
Mata Pelajaran yang
: MATEMATIKA
Paling disenangi
Cita-cita (Profesi yang diinginkan) : ARSITEK
Rencana Jurusan/Prodi di Perguruan
: TEKNIK ARSITEKTUR
Tinggi
Kegiatan Ekstrakurikuler
: KALIGRAFI
yang pernah diikuti
Minat Ekstrakurikuler
: BULU TANGKIS
yang akan diikuti di SMAN 7

Saya menyatakan bahwa seluruh isian pada formulir ini telah saya isi dengan benar adanya. Saya bersedia
menanggung seluruh sanksi yang akan dikenakan apabila ada informasi yang saya palsukan / tidak benar .

Mengetahui, Banjarmasin, 10 Juli 2023

Orang Tua/Wali Peserta Didik Baru

................................ NUKE WANGI NUZULA

Formulir ini dibawa ke Sekolah pada saat registrasi ulang dengan melengkapi seluruh persyaratan yang telah
ditentukan.
1. Bukti Pendaftaran PPDB Online 2023/2024
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPJM) PPDB Online 2023/2024
3. Berkas Pendukung PPDB Online 2023/2024 (SKHU, KK, Akte, KIP/Sertifikat/Rapor dll sesuai jalur)
4. Print Out Biodata Daftar Ulang
5. Print Out Surat Pernyataan Peserta didik Baru dan orang Tua bermaterai
 SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK BARU DAN ORANG TUA/WALI
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. DATA SISWA
NISN : 0088599371
Nama siswa : NUKE WANGI NUZULA
Tempat/Tanggal Lahir : BANJARMASIN, 2008-06-17
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. RAYA BERUNTUNG JAYA NO.87 RT.045 RW.004 - BANJARMASIN
II DATA ORANG TUA
Nama Orang Tua/Wali : REZA ROSADI
Pekerjaan Orang
: PEG. SWASTA
Tua/Wali
Telp/HP : 081346801555
Alamat Orang
: JL. RAYA BERUNTUNG JAYA
Tua/Wali

Apabila ananda NUKE WANGI NUZULA dinyatakan diterima oleh Panitia PPDB SMA Negeri 7 Banjarmasin, maka
akan mematuhi segala peraturan dan tata tertib serta memenuhi kewajiban yang berlaku di SMA Negeri 7
Banjarmasin.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan, ikhlas dan penuh tanggung jawab.

Banjarmasin, 10 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Peserta Didik Baru,

Materai

REZA ROSADI NUKE WANGI NUZULA

 TANDA TERIMA BERKAS DAFTAR ULANG
PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI 7 BANJARMASIN
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

NISN : 0088599371
Nama : NUKE WANGI NUZULA
Tempat lahir : BANJARMASIN
Tanggal lahir : 2008-06-17
No. Telp / HP : 087721077394 / 087721077394
Asal Sekolah : SMPIT UKHUWAH

Banjarmasin, ..... Juli 2023

Panitia PPDB 2023/2024

........................................