SURAT PERNYATAAN MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM)

Nama * : NURUL ASIH KURNIAWATI

NIK * : 5272016905830004

Tempat, Tanggal Lahir * : KOTA BIMA / 29-05-1983

Jenis Kelamin * : PEREMPUAN

Program Studi : PENDIDIKAN BIOLOGI

Fakultas : PASCASARJANA

Jalur Seleksi : SMPPG

Pendidikan Terakhir : S1

Alamat Rumah : IMAM BONJOL SALAMA

RT/RW: 12/04

Desa/Kelurahan: NAE Kecamatan: RASANAE BARAT

KOTA BIMA, NUSA TENGGARA BARAT

No. Telepon :- HP. 085253934235

Nama Ayah : SYAFIUDIN JAFAR

Nama Ibu * : SITI ASIAH

Nama Wali :-

Pekerjaan Ayah : PENSIUNAN PNS GOLONGAN IV/SETARA

Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA

Pekerjaan Wali : TIDAK BEKERJA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. isian biodata yang bertanda * telah sesuai dengan data Dispendukcapil/Kartu Keluarga (KK) dan data lainnya seperti tersebut di atas adalah
benar;
2. sanggup membayar biaya pendidikan/Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) tepat waktu dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
apabila selama dua semester berturut-turut tidak membayar SPP;
3. jika mengundurkan diri dari UM, saya tidak akan meminta kembali biaya pendidikan (nomor 2) dengan alasan apapun;
4. melaksanakan registrasi akademik dengan mengisi Kartu Rencana Studi (KRS) tepat waktu;
5. Jika tidak aktif kuliah akan memproses Cuti Kuliah tepat waktu (maksimal 2 semester);
6. sanggup tidak akan membawa, menyimpan, mengonsumsi, dan memperdagangkan minuman keras dan/atau obat-obat terlarang (napza), baik
di kampus maupun di luar kampus;
7. sanggup tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orang tua/wali, dosen, dan/atau pejabat UM;
8. sanggup mentaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Pedoman Pendidikan, dan peraturan lain yang berlaku di UM.

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanggungjawab, dan tanpa adanya pemaksaan. Jika di kemudian hari melanggar dan/atau
mengingkari surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Negeri Malang.

Malang, 24 Juni 2021

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali Mahasiswa,
meterai
Rp. 6000,-

NURUL ASIH KURNIAWATI