SURAT PERNYATAAN MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM)

Nama * : SALSABILA KHOIRUNNISA

NIK * : 3501014310040001

Tempat, Tanggal Lahir * : KABUPATEN PACITAN / 05-10-2004

Jenis Kelamin * : PEREMPUAN

Program Studi : S1 PEND. BAHASA, SASTRA INDONESIA DAN DAERAH

Fakultas : FAKULTAS SASTRA

Jalur Seleksi : SNBT

Pendidikan Terakhir : SLTA

Alamat Rumah : RT. 01RW.05 DSN. CABE DS. GEDOMPOL KEC. DONOROJO PACITAN JAWA TIMUR

RT/RW: 01/05

Desa/Kelurahan: GEDOMPOL Kecamatan: DONOROJO

KABUPATEN PACITAN, JAWA TIMUR

No. Telepon : 083131541501 HP. 083116191788

Nama Ayah : TEGUH

Nama Ibu * : SARMI

Nama Wali :-

Pekerjaan Ayah : PETANI

Pekerjaan Ibu : PETANI

Pekerjaan Wali : TIDAK BEKERJA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. isian biodata yang bertanda * telah sesuai dengan data Dispendukcapil/Kartu Keluarga (KK) dan data lainnya seperti tersebut di atas adalah
benar;
2. sanggup membayar biaya pendidikan/Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) tepat waktu dan bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa
apabila selama dua semester berturut-turut tidak membayar SPP;
3. jika mengundurkan diri dari UM, saya tidak akan meminta kembali biaya pendidikan (nomor 2) dengan alasan apapun;
4. melaksanakan registrasi akademik dengan mengisi Kartu Rencana Studi (KRS) tepat waktu;
5. Jika tidak aktif kuliah akan memproses Cuti Kuliah tepat waktu (maksimal 2 semester);
6. sanggup tidak akan membawa, menyimpan, mengonsumsi, dan memperdagangkan minuman keras dan/atau obat-obat terlarang (napza), baik
di kampus maupun di luar kampus;
7. sanggup tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orang tua/wali, dosen, dan/atau pejabat UM;
8. sanggup mentaati Tata Tertib Kehidupan Kampus, Pedoman Pendidikan, dan peraturan lain yang berlaku di UM.

Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, tanggungjawab, dan tanpa adanya pemaksaan. Jika di kemudian hari melanggar dan/atau
mengingkari surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Universitas Negeri Malang.

Malang, 22 Juni 2023

Mengetahui, Yang menyatakan,

Orang Tua/Wali Mahasiswa,
meterai
Rp. 10000,-

SALSABILA KHOIRUNNISA