KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

Jalan Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101 Telp.(0331) 333532-34; Fax, (0331) 333531
Email : politeknik@polije.ac.id; Laman : www.polije.ac.id

PERNYATAAN PERJANJIAN
MAHASISWA BARU POLITEKNIK NEGERI JEMBER
Tahun Akademik 2021/2022
Cetak Tutup
Yang bertanda tangan dibawah ini :
 
  Nama : Nadia Rahma Winda
  Tempat/Tgl Lahir : Kota Probolinggo/19-03-2003
  Asal Sekolah : 20536295-SMAN 4 PROBOLINGGO
: Jl. Sunan Ampel No.12 RT 01/ RW 08 Kelurahan Jrebeng Lor
  Alamat tinggal
Kecamatan Kedopok Kota Porbolinggo, Kode Pos 67238
  Nomor telepon/HP : 085231169435
  adalah Mahasiswa POLITEKNIK NEGERI JEMBER (POLIJE):
  Program Studi : D4-Gizi Klinik
  NIM : G42210530
  Jalur Penerimaan : SNMPTN
     
 
dengan ini saya menyatakan :
1. Bahwa pada saat diterima dan selama mengikuti pendidikan di Polije, saya tidak akan terlibat dalam
penyalahgunaan
    narkoba, minuman keras dan sejenisnya.
2. Bahwa selama mengikuti pendidikan di Polije, saya tidak akan terlibat kegiatan radikalisme dan
terorisme.
3. Menyanggupi syarat nilai TOEFL dan atau TOEC Predition serta KKPI sebagai salah satu syarat
kelulusan
4. Menyetujui besaran biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai SK Direktur Politeknik Negeri Jember
5. Bahwa saya sebagai mahasiswa Polije berjanji untuk berlaku tertib, sopan, tidak melakukan
perbuatan asusila,
        tidak berambut melebihi kerah baju (untuk laki-laki), tidak memakai cadar selama mengikuti
kegiatan
    pendidikan di dalam Kampus (untuk wanita) dan menghormati serta menjunjung tinggi nama baik
Polije.
6. Bahwa apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan dan janji di atas, maka saya
bersedia menerima
   sanksi yang ditetapkan oleh Polije, termasuk sanksi pemberhentian sebagai mahasiswa Polije.
  Jember, 13-04-2021
 
Mengetahui,  
Orang Tua / Wali Yang Menyatakan,
   
   
  Materai Rp 6.000,-

   
   
( ........................................................... ) ( Nadia Rahma Winda )
Nama Terang Nama Terang
Smart, Innovative, Professional