FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU TP.2023/2024

SMK MIGAS TEKNOLOGI RIAU
Alamat :
Jl. Srikandi RT 004/RW 002, Parit Indah. Kel. Simpang Tiga
Kec. Bukit Raya, Kota Pekanbaru
Website : www.smkmigasteknologi.sch.id
Email : smkmigasctr_riau@yahoo.co.id
Telp : ( 0761 ) 8400 905 HP/WA : 0812 6824 9738

PILIHAN KOMPETENSI KEAHLIAN

1. Teknik Pemboran Minyak Dan Gas 5. Geologi Pertambangan

2. Teknik Produksi Minyak Dan Gas 6. Teknik Kendaraan Ringan

3. Teknik Pengolahan Minyak, Gas Dan 7. Teknik Bisnis Sepeda Motor

Petrokimia
8. Otomatisasi Dan Tata Kelola Perkantoran
4. Teknik Alat Berat
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua / Wali calon peserta didik baru :

Nama : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Hubungan dengan siswa : …………………………………………………………
Alamat : Jl. …………………………. RT… .. RW…..
Kel / Desa ……………………. Kec. …………
Kab / Kota ……………………………………..
Nomor Telpon/ HP ( *Aktif ) : (1) ……………………… (2)………………………...
Nama Calon Peserta Didik : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Akan menerima dengan Ikhlas atau tidak akan mengajukan pertanyaan dan gugatan mengenai
hasil masuk penerimaan Peserta Didik Baru SMK Migas Teknologi Riau Tahun Pelajaran
2023/2024.
2. Memahami aturan Penerimaan Peserta Didik Baru yang berlaku di SMK Migas Teknologi Riau, jika
saya membatalkan secara sepihak pendaftaran peserta didik di SMK Migas Teknologi Riau, dana
yang telah saya bayarkan/setorkan kepada sekolah akan hangus dan tidak dapat dikembalikan
lagi.
3. Ikut menjalin silahturahmi/membangun hubungan yang harmonis dengan pihak sekolah.
4. Akan menyelesaikan biaya-biaya pendidikan tepat pada waktunya, bersedia menerima sanksi dari
sekolah bila terjadi penunggakan atas biaya–biaya pendidikan tersebut, diantaranya :
a. Akan mengangsur/melunasi uang Dana Sarana & Prasarana (DSP) selama 1 tahun.
b. Akan membayar Dana Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) yang ditetapkan sekolah
setiap bulan, paling lambat pada tanggal 10 setiap bulannya.
c. Membayar biaya pendidikan yang telah disetujui melalui rapat Komite Sekolah tepat pada
waktunya.
5. Tidak akan meminta pengembalian dana yang telah diserahkan kepada sekolah apabila anak kami
mengundurkan diri atau dikeluarkan oleh pihak sekolah.
6. Hadir dalam undangan yang disampaikan oleh pihak sekolah demi kelancaran pendidikan
/pembelajaran siswa.
7. Membantu pihak sekolah dalam memecahkan permasalahan yang muncul, berpartisipasi dalam
mengevaluasi program sekolah secara profesional, dan menyampaikan usulan untuk meningkatkan
kualitas pendidikan secara jujur dan transparan.
8. Bersedia anak kami di skors dalam beberapa hari/dikeluarkan dari sekolah apabila ternyata
melanggar norma-norma susila di sekolah dan masyarakat serta pelanggaran hukum yang
melibatkan instansi kepolisian.
9. Mengarahkan anak kami untuk mengikuti dan mematuhi :
 a. Jadwal pembelajaran yang berlaku di SMK Migas Teknologi Riau (Kurikuler & Ekstrakurikuler)
b. Mematuhi tata tertib dan peraturan–peraturan serta kebijakan yang berlaku pada SMK Migas
Teknologi Riau.
10. Bersedia dan memberikan izin kepada calon siswa untuk mengikuti :
a. Magang / PKL pada tempat yang telah disepakati oleh sekolah dan perusahaan.
b. Pelajaran tambahan setelah jam pelajaran formal selesai.
c. Mengikuti kegiatan sekolah berupa kunjungan keluar daerah berupa kegiatan Fieldtrip dan
Latihan Dasar Kepemimpinan Siswa (LDKS).
11. Bersedia anak saya menjalankan sanksi apabila ternyata melanggar ketentuan / tata tertib sekolah.
12. Bersedia menandatangani teguran yang disampaikan sekolah kepada saya baik teguran pertama,
kedua, ketiga dan seterusnya.
13. Tidak akan menuntut sekolah secara apapun apabila anak saya dikeluarkan dari sekolah yang
disebabkan oleh pelanggaran peraturan / tata tertib sekolah.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab
serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru , ………………………2023
Orang Tua/ Wali
Peserta Didik Baru

Materai
10000

( )

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

Saya Peserta Didik SMK Migas Teknologi Riau dengan ini sanggup menandatangani Surat Pernyataan
tentang peraturan dan tata tertib yang berlaku disekolah ini yang meliputi :
1. Keterlambatan siswa awal pelajaran lebih dari pukul 07.35 WIB tidak dapat ditolerir oleh guru piket,
dengan sanksi tidak diperbolehkan mengikuti jam pelajaran pertama.
2. Siswa yang sudah 3 (tiga) kali terlambat akan dipanggil orang tuanya dan bila diperlukan akan
diberi sanksi skorsing selama 3 (tiga) hari.
3. Siswa yang tidak dapat hadir/masuk sekolah harus memberi kabar pada hari itu juga kesekolah
atau wali kelasnya dengan surat atau telpon.
4. Siswa yang merokok dilingkungan sekolah/diluar lingkungan sekolah dalam keadaan masih
memakai seragam sekolah akan diberi peringatan keras dan bila terulang kembali, sanksinya diberi
skorsing selama 3 (tiga) hari.
5. Siswa yang cabut/bolos pada jam pembelajaran, akan diperingatkan dengan keras dan bila terus
terulang kembali, sanksinya akan dipanggil orang tua/wali. Dan bila dianggap perlu siswa tersebut
akan skors atau diberikan Surat Peringatan 1,2 atau 3.
6. Siswa yang izin pulang harus seizin guru piket dan Wakil Kepala Sekolah Bidang Kesiswaan dan
mengisi surat izin keluar pada guru piket.
7. Siswa yang izin pulang karena sakit harus seizin guru UKS dan guru piket, dan mengisi surat izin
keluar pada guru UKS.
8. Peserta didik yang izin karena keperluan keluarga pada jam sekolah hanya diberikan izin atas
permintaan orang tua/wali langsung kesekolah melalui Telpon Wali kelas atau Wakil Kepala
Sekolah.
9. Siswa yang seragam tidak lengkap (dasi, badge, dan atribute sekolah) dan memakai baju yang
tidak standar atau yang telah ditentukan sekolah tidak perkenankan mengikuti pelajaran pada hari
itu dan apabila terulang kembali akan dipanggil orang tua/wali dan diperingatkan dengan sanksi
Surat Peringatan 1,2 dan 3.
10. Aturan seragam khusus putri :
a. Panjang rok atau celana sampai mata kaki, tidak berpakaian ketat serta tidak memakai
perhiasan yang berlebihan atau menggunakan alat kecantikan.
b. Tidak diperbolehkan memakai sepatu sandal/tali, apabila berjilbab baju kemeja tidak digulung
atau dilipat.
11. Aturan seragam khusus putra :
a. Dilarang mengecat rambut, berambut gondrong (rambut ± 2 cm) serta bersepatu gunung atau
sandal.
12. Aturan sepatu di SMK Migas Teknologi Riau memakai sepatu bewarna hitam dengan tali hitam, jika
memakai sepatu bewarna lain, bersedia sepatu tersebut disita oleh guru piket, guru BK dan Waka
Kesiswaan.
13. Bagi siswa yang diketahui membawa/ terlibat narkoba/ tindakan kriminal di dalam dan di luar
lingkungan sekolah, maka hari itu juga siswa tersebut dikeluarkan dari sekolah dan akan
diserahkan kepada pihak yang berwajib.
14. Apabila dipandang perlu siswa tertentu diwajibkan menyampaikan surat keterangan bebas narkoba
dari dokter hasil analisis laboratorium/ kepolisian.
15. Siswa dilarang keras membawa senjata tajam, minuman keras dan barang-barang berbahaya
lainnya ke dalam lingkungan sekolah.
16. Membuat kekacauan/perkelahian antara siswa SMK Migas Teknologi Riau atau dengan siswa
sekolah lain diselesaikan disekolah bersama orang tua/wali dengan sanksi skorsing dan apabila
perlu akan dikeluarkan dari sekolah.
17. Semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di SMK Migas Teknologi Riau.

Demikianlah surat pernyataan ini saya tanda tangani dan menerima semua keputusan yang diberikan
oleh sekolah atas semua pelanggaran, sanksi dan hukuman.

Diketahui oleh, Pekanbaru,…………………………….2023

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

Materai
10000

( ) ( )
Nama Lengkap Nama Lengkap

FORMULIR PENDAFTARAN
(DATA PRIBADI CALON PESERTA DIDIK)
SMK MIGAS TEKNOLOGI RIAU
TAHUN AJARAN 2023/2024 Foto 3x4
A. NOMOR FORMULIR PENDAFTARAN : P...
B. IDENTITAS ANAK
1 Nama Lengkap :
2 Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
3 Tempat Lahir :
4 Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Nomor Induk Keluarga ( NIK ) :
7 Jumlah Saudara / Anak Ke : Orang / Anak Ke
8 Status Dalam Keluarga : Anak Tiri / Anak Kandung ( *Coret salah satu )
9 Kewarganegaraan :
10 Agama :

C. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL DI PEKANBARU

11 Alamat Lengkap :
12 RT/RW :
13 Desa/ Kelurahan :
14 Kecamatan :
15 Kab/ Kota :
16 Nomor Telepon / HP (Aktif) :
17 Tinggal Bersama :
18 Jarak Dari Tempat Tinggal ke Sekolah : KM

D. KETERANGAN JASMANI DAN KESEHATAN

19 Berat Badan : Kg
20 Tinggi Badan : cm
21 Buta Warna : Total / Parsial ( *Coret salah satu )
22 Golongan Darah :
23 Penyakit yang Pernah Diderita :

E. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

24 SMP/MTS/Pesantren Asal :
25 Tanggal dan Nomor STTB/Ijazah :
26 Tanggal dan Nomor SKHUN :
s/
27 Lama Belajar : Tahun. 20…. d 20….
F. IDENTITAS AYAH KANDUNG
28 Nama Lengkap :
29 Tempat / Tanggal Lahir :
30 Nomor Identitas
31 Pendidikan Terakhir :
32 Agama :
33 Kewarganegaraan :
34 Pekerjaan :
35 Penghasilan Perbulan : Rp.
36 Nomor Telepon / HP (Aktif) :
37 Alamat Lengkap :
:

G. IDENTITAS IBU KANDUNG

38 Nama Lengkap
39 Tempat / Tanggal Lahir :
40 Nomor Identitas
41 Pendidikan Terakhir :
42 Agama :
43 Kewarganegaraan :
44 Pekerjaan :
45 Penghasilan Perbulan : Rp.
46 Nomor Telepon / HP (Aktif) :
47 Alamat Lengkap :
:

H. IDENTITAS WALI YANG BERTANGGUNG JAWAB

48 Nama Lengkap :
49 Tempat / Tanggal Lahir :
50 Pendidikan Terakhir :
51 Agama :
52 Kewarganegaraan :
53 Pekerjaan :
54 Nomor Telepon / HP (Aktif) :
55 Alamat Lengkap :
:

Diketahui oleh, Pekanbaru,…………………………….2023

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik

( ) ( )
Nama Lengkap Nama Lengkap