SURAT PERNYATAAN KEUANGAN

CALON MAHASISWA INSTITUT TEKNOLOGI TELKOM SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Nama Lengkap (Huruf Cetak) :

Nomor Peserta (PIN) :
Jalur Seleksi :
Program Studi :
Alamat :

E-mail :
Telp / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila saya mengundurkan diri karena diterima di Perguruan Tinggi Negeri melalui
Jalur SNBP, SNBT (Penerimaan Mahasiswa Baru di tahun yang sama yang
diselenggarakan secara bersama dan serentak di seluruh Indonesia) maka saya hanya
akan menerima pengembalian Sumbangan Dana Pengembangan Pendidikan (SDP2)
dan Biaya Penyelenggaraan Pendidikan (BPP), kecuali Uang Partisipasi
Penyelenggaraan Pendidikan (UP3) tidak dikembalikan.

IT TELKOM SURABAYA
Jl. Ketintang No 156
Kota Surabaya, Jawa Timur 60231
Telp : (031) 8280800; (081) 132212000
ittelkom-sby.ac.id
 2. Apabila saya dinyatakan tidak lulus dari SMA/SMK/MA sederajat pada tahun ajaran
2023/2024 maka saya akan mengundurkan diri sebagai calon mahasiswa di Institut
Teknologi Telkom Surabaya dan saya akan menerima pengembalian seluruh komponen
biaya Pendidikan yaitu Uang Partisipasi Penyelenggaraan Pendidikan (UP3),
Sumbangan Dana Pengembangan Pendidikan (SDP2) dan Biaya Penyelenggaraan
Pendidikan (BPP)
3. Batas waktu pengajuan pengunduran diri sebagai mahasiswa Institut Teknologi Telkom
Surabaya yaitu paling lambat 2 (dua) minggu setelah pengumuman penerimaan
SNBP, SNBT ataupun Mandiri dan tidak melampaui awal masa perkuliahan di
Institut Teknologi Telkom Surabaya.
4. Apabila saya mengundurkan diri selain alasan sebagaimana tertulis dalam butir 1, 2,
dan 3, maka saya tidak akan meminta kembali biaya yang telah saya bayarkan dengan
alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa ancaman dan paksaan
dari pihak manapun, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, _____________________20___
Mengetahui dan Menyetujui
Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan
Calon Mahasiswa,

Materai 10000

______________________ __________________________________

IT TELKOM SURABAYA
Jl. Ketintang No 156
Kota Surabaya, Jawa Timur 60231
Telp : (031) 8280800; (081) 132212000
ittelkom-sby.ac.id