SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

PESERTA SELEKSI MASUK UNIVERSITAS PADJADJARAN

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat Rumah : Kp. Cipete Langgar RT/RW 08/04 Kel. Sukalaksana Kec. Curug
Kota Serang, Banten
Kode Pos 42171
Nomor Telepon/Handphone : 087871194334/081297139581
Nama Peserta SMUP : Keisha Nabiilah Citra Buana
Nomor Identitas : 3604025804050002
Pilihan I :
Prodi/Konsentrasi : Kedokteran - Pendidikan Dokter
Iuran Pengembangan Institusi : 200,000,000
(Terbilang dua ratus juta rupiah)
Pilihan II :
Prodi/Konsentrasi : Statistika - Statistika
Iuran Pengembangan Institusi : 40,000,000
(Terbilang empat puluh juta rupiah)

Selaku orang tua/wali*) peserta Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran (SMUP) Tahun 2023 dengan ini
menyatakan apabila anak saya lulus pada Seleksi Masuk Universitas Padjadjaran (SMUP):

1. Bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sesuai dengan besaran UKT yang telah ditentukan oleh
Universitas Padjadjaran dengan cara pembayaran tunai sekaligus.
2. Sanggup membayar Iuran Pengembangan Institusi sebagaimana tersebut di atas sesuai dengan data yang
telah saya/anak saya isi pada aplikasi pendaftaran SMUP.
3. Dana yang telah disetorkan tidak akan diambil kembali dengan alasan apapun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak manapun dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Padjadjaran termasuk pembatalan
dari kelulusan SMUP.

.......................,......................................

Materai
Rp. 10.000,-
(Ttd diatas materai)

..............................................................

*) Pilih yang sesuai

**) Surat pernyataan ini diunggah di menu Unggah Dokumen