SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M. Yudha Aditya

NISN : 0079688032
Alamat : Jalan Kasturi 2 Blok.B No.14
RT 14 RW 03, Kelurahan Sungai Besar
Kecamatan Banjarbaru Selatan,Kabupaten/Kota Banjarbaru, Kalsel

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Semua dokumen pendaftaran Penerimaan Peserta Didik Baru pada SMA/SMK *) Tahun
Pelajaran 2022/2023 di Provinsi Kalimantan Selatan adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan kevalidannya.
2. Kondisi saya dalam keadaan sehat untuk memenuhi persyaratan kesehatan pada PPDB
SMK Provinsi Kalimantan Selatan pada pilihan Kompetensi
Keahlian ................................................**)

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat dengan sebenarnya dan
penuh tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ternyata data dokumen pendaftaran ini
tidak benar, maka saya siap menerima sanksi dikeluarkan dari sekolah, meskipun dalam
pengumuman kelulusan saya dinyatakan diterima pada seleksi PPDB Tahun
Pelajaran 2022/2023.

.................................., ......... Juni 2022

Yang Membuat,

Materai
Rp .....................................................
10.000

Mengetahui
Orangtua/Wali

.........................................................
*) pilih salah satu
**) khusus calon peserta didik SMK