Nama Puskesmas:
Alamat Puskesmas
Penanggung Jawab:
Tanggal Inspeksi:
Petugas Inspeksi
c Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang gawat darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang Ya 1
terang tanpa bantuan penerangan pada siang hari *)
d Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *) Ya 1
e Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *) Ya 1
C PANGAN
1 Pangan
a Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan menggunakan Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai Ya 1
dengan jenis Tempat Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah Puskesmas*)
D SARANA DAN BANGUNAN
1 Sarana dan Bangunan
a Lebar koridor. Ket : Maksimal 2,40 meter Tidak 1
b Tinggi Langit-Langit. Ket : ≥ 2,80 meter Tidak 1
c Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat. Ket : ≥ 120 meter Tidak 1
d Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : ≥ 90 meter Tidak 1
e Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas. Ket : ≥ 90 meter Tidak 1
f Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket : Maksimal 1 Minimal (Laki-laki / Perempuan) Tidak 1
2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC
a Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang Tidak 1
b Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 40 orang Tidak 1
c Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang Tidak 1
d Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 3 Kamar mandi dan WC per 10 orang Tidak 1
3 Tempat sampah
a Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan Tidak 1
4 Persyaratan Kesehatan
a Tersedia lahan parkir Tidak 1
b Puskesmas berpagar Tidak 1
c Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor Tidak 1
d Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless). Tidak 1
e Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan Tidak 1
f Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak berpori Tidak 1
g Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan Tidak 1
h Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk Tidak 1
i Pintu ruangan harus terbuka keluar Tidak 1
j Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal Tidak 1
mungkin
k Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm Tidak 1
l Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar Tidak 1
m Material pintu untuk KM/WC harus kedap air Tidak 1
n Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air buangan tidak boleh tergenang Tidak 1
o Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup Tidak 1
p KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan pegangan rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian Tidak 1
disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya.
q Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll) Tidak 1
r Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi dengan saringan (kamar mandi, WC), dll) Tidak 1
s Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan Tidak 1
5 Limbah Cair
a Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *) Ya 1
b Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali dengan hasil memenuhi baku mutu *) Ya 1
c Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) Tidak 1
d Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker, sarung tangan dan sepatu) Tidak 1
e Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Tidak 1
f Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan Tidak 1
g Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan Tidak 1
aliran dari pipa lain
6 Limbah Medis Padat
a Terpilah limbah medis dengan non medis *) Ya 1
b Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat Tidak 1
c Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin, dengan ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat Ya 1
pemadam kebakaran *)
d Tersedia log book limbah B3 Tidak 1
e Tersedia timbangan limbah B3 Tidak 1
f Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung tangan) Tidak 1
g Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak ke III berijin *) Ya 1
E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
1 Vektor penyakit
a Angka Bebas Jentik (ABJ) *). Ket : Maksimal 100% Ya 1
b Angka rata-rata populasi lalat *). Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1
c Angka rata-rata populasi kecoa *). Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1
2 Persyaratan Kesehatan
a Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan kecoa (bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *) Ya 1
b Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus (bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *) Ya 1
c Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *) Ya 1
d Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *) Ya 1
3 Sarana CTPS
1 Petugas
a Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan Ya 1
2 Pengunjung
a Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar Puskesmas serta area publik (ruang tunggu, dsb) Ya 1