INSPEKSI SANITASI LINGKUNGAN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Alamat Puskesmas :
Nama Kepala Puskesmas :
Tahun :

WAJIB
NO VARIABEL/KOMPONEN BOBOT NILAI
TERPENUHI
A A. Air
1 Air
a. Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *).
Ya 1
Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr
b. Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *).
Ya 1
Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr
c. Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin
Ya 1
*). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr
2 Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a. Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Ya 1
b. Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Ya 1
c. Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 1000 mg/l Ya 1
d. Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3°C Ya 1
e. Rasa. Ket : Tidak berasa Ya 1
f. Bau. Ket : Tidak berbau Ya 1
3 Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a. Total coliform. Ket : Maksimal 50 CFU/100 ml sampel Ya 1
b. E. Coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
4 Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)
a. pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1
b. Besi. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1
c. Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
d. Kesadahan (CaCO3). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1
e. Mangan. Ket : Maksimal 0,5 mg/l Ya 1
f. Nitrat, sebagai N. Ket : Maksimal 10 mg/l Ya 1
g. Nitrit, sebagai N. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1
h. Sianida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1
i. Deterjen. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1
j. Pestisida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1
5 Parameter Fisik wajib air minum *)
a. Bau. Ket : Tidak berbau Tidak 1
b. Warna. Ket : Maksimal 15 TCU Ya 1
c. Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1
d. Kekeruhan. Ket : Maksimal 5 NTU Ya 1
e. Rasa. Ket : Tidak berasa Tidak 1
f. Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3 °C Ya 1
6 Parameter Biologi wajib air minum*)
a. E. coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
b. Total Bakteri Koliform. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
7 Parameter Kimia wajib air minum *)
a. Arsen. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1
b. Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
c. Total Kromium. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1
d. Kadmium. Ket : Maksimal 0,003 mg/l Ya 1
e. Nitrit (sebagai NO2). Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1
f. Nitrat (sebagai NO3). Ket : Maksimal 50 mg/l Ya 1
g. Sianida. Ket : Maksimal 0,07 mg/l Ya 1
h. Selenium. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1
i. Aluminium. Ket : Maksimal 0,2 mg/l Ya 1
j. Besi. Ket : Maksimal 0,3 mg/l Ya 1
k. Kesadahan. Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1
l. Khlorida. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1
m. Mangan. Ket : Maksimal 0,4 mg/l Ya 1
n. pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1
 o. Seng. Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1
p. Sulfat. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1
q. Tembaga. Ket : Maksimal 2 mg/l Ya 1
r. Amonia. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1
8 Persyaratan Kesehatan

a. Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *) Ya 1

b. Air minum tersedia sepanjang waktu *) Ya 1
B UDARA
1 Kualitas Fisik

a. Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1

b. Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *). Ket : Maksimal
Ya 1
200 lux
c. Pencahayaan ruangan farmasi *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1
d. Pencahayaan ruangan Laboratorium *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
e. Pencahayaan ruangan tindakan *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
f. Pencahayaan ruangan gawat darurat *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
g. Kelembaban *). Ket : Range 40 - 70 % Rh Ya 1
h. Laju ventilasi udara *). Ket : Range 0,15 - 0,50 meter/detik Ya 1
i. Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 45 dB(A) Tidak 1
j. Kebisingan di luar bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 55 dB(A) Tidak 1
k. Particulate Matter( PM)2,5 *). Ket : ≤ 35 µg/m3 Ya 1
l. Particulate Matter (PM)10. Ket : ≤ 70 µg/m3 Tidak 1
2 Kualitas Biologi
a. Angka Jamur Total. Ket : Maksimal 1000 CFU/m3 Tidak 1
b. Angka Kuman Total *). Ket : Maksimal 500 CFU/m3 Ya 1
3 Persyaratan Kesehatan
a. Puskesmas bebas dari asap rokok *) Ya 1
b. Lingkungan Puskesmas tidak banyak debu *) Ya 1
c. Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan dan ruang
gawat darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang Ya 1
tanpa bantuan penerangan pada siang hari *)
d. Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman *) Ya 1
e. Udara di dalam Puskesmas tidak berbau *) Ya 1
C PANGAN
1 Pangan
a. Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan Lingkungan
menggunakan Peraturan Higiene Sanitasi Pangan yang berlaku sesuai
Ya 1
dengan jenis Tempat Pengelolaan Pangan (TPM) yang ada di wilayah
Puskesmas*)
D SARANA DAN BANGUNAN
1 Sarana dan Bangunan
a. Lebar koridor. Ket : Maksimal 2,40 meter Tidak 1
b. Tinggi Langit-Langit. Ket : ≥ 2,80 meter Tidak 1
c. Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat. Ket : ≥ 120 meter Tidak 1
d. Lebar bukaan pintu yang bukan akses brankar. Ket : ≥ 90 meter Tidak 1
e. Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu
Tidak 1
KM/WC penyandang disabilitas. Ket : ≥ 90 meter
f. Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket : Maksimal 1 Minimal
Tidak 1
(Laki-laki / Perempuan)
2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC
a. Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan.
Tidak 1
Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang
b. Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan.
Tidak 1
Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 40 orang
c. Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket :
Tidak 1
Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15 orang
d. Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket
Tidak 1
: Maksimal 3 Kamar mandi dan WC per 10 orang
3 Tempat sampah
a. Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan Tidak 1
4 Persyaratan Kesehatan
a. Tersedia lahan parkir Tidak 1
b. Puskesmas berpagar Tidak 1
c. Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat
Tidak 1
perindukan vektor
 d. Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan,
Tidak 1
tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan (seamless).
e. Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
Tidak 1
kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada sambungan
f. Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan,
Tidak 1
tidak berpori
g. Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan,
Tidak 1
tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan
h. Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk Tidak 1
i. Pintu ruangan harus terbuka keluar Tidak 1
j. Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang,
Tidak 1
mudah dibersihkan, dan dengan sambungan seminimal mungkin

k. Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm Tidak 1
l. Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC
Tidak 1
penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar
m. Material pintu untuk KM/WC harus kedap air Tidak 1
n. Lantai kamar mandi/WC terbuat dari bahan yang tidak licin dan air
Tidak 1
buangan tidak boleh tergenang
o. Pintu kamar mandi/WC harus mudah dibuka dan ditutup Tidak 1
p. KM/WC umum untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan
pegangan rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketinggian
Tidak 1
disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang disabilitas
lainnya.
q. Tersedia alat sanitasi di Kamar mandi/WC (sikat, desinfektan, dll) Tidak 1
r. Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi
Tidak 1
dengan saringan (kamar mandi, WC), dll)
s.Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan
Tidak 1
penyedotan
5 Limbah Cair
a. Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas
Ya 1
memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur debit *)
b. Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3
Ya 1
bulan sekali dengan hasil memenuhi baku mutu *)
c. Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) Tidak 1
d. Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker,
Tidak 1
sarung tangan dan sepatu)
e. Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Tidak 1
f. Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan Tidak 1
g. Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter
atau setiap ada perubahan aliran, atau mendapatkan tambahan aliran dari Tidak 1
pipa lain
6 Limbah Medis Padat
a. Terpilah limbah medis dengan non medis *) Ya 1
b. Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat Tidak 1
c. Tersedia Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) Limbah B3 berizin,
dengan ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat Ya 1
pemadam kebakaran *)
d. Tersedia log book limbah B3 Tidak 1
e. Tersedia timbangan limbah B3 Tidak 1
f. Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas padat ( masker, sarung
Tidak 1
tangan)
g. Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan
Ya 1
pihak ke III berijin *)
E VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT
1 Vektor penyakit
a. Angka Bebas Jentik (ABJ) *). Ket : Maksimal 100% Ya 1
b. Angka rata-rata populasi lalat *). Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1
c. Angka rata-rata populasi kecoa *). Ket : Maksimal < 2 ekor Ya 1
2 Persyaratan Kesehatan
a. Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan
Ya 1
kecoa (bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) *)
b. Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan
Ya 1
tikus (bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) *)
c. Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *) Ya 1
d. Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *) Ya 1
3 Sarana CTPS
1 Petugas
a. Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan Ya 1
2 Pengunjung
a. Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar Puskesmas serta
Ya 1
area publik (ruang tunggu, dsb)
TOTAL

…................, …................2022
Petugas