DI PUSKESMAS / FASYANKES
1. Nama Puskesmas :
2. Penanggung Jawab :
3. Alamat :
4. Tanggal Inspeksi :
5. Petugas Inspeksi :
WAJIB BOB
NO VARIABEL/KOMPONEN TERPENU OT NILAI
HI
A Air
1 Air
a Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat jalan *). Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr Ya 1
b Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat inap *). Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr Ya 1
c Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin *). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr Ya 1
f Jumlah sarana WC/urinoir untuk disabilitas. Ket : Maksimal 1 Minimal (Laki-laki / Perempuan) Tidak 1
2 Jumlah sarana Kamar Mandi dan WC
Puskesmas Non Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per
a 15 orang Tidak 1
Puskesmas Non Rawat Inap bagi pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC
b per 40 orang Tidak 1
Puskesmas Rawat Inap bagi karyawan: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 1 Kamar mandi dan WC per 15
c orang Tidak 1
Puskesmas Rawat Inap bagi Pengunjung: Laki-Laki dan Perempuan. Ket : Maksimal 3 Kamar mandi dan WC per 10
d orang Tidak 1
3 Tempat sampah
a Jumlah tempat sampah. Ket : Maksimal 2 per ruangan Tidak 1
4 Persyaratan Kesehatan
a Tersedia lahan parkir Tidak 1
b Puskesmas berpagar Tidak 1
c Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor Tidak 1
d Langit-langit harus kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan Tidak 1
(seamless).
e Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, mudah dibersihkan, dan tidak ada Tidak 1
sambungan
f Dinding laboratorium harus tahan bahan kimia, mudah dibersihkan, tidak berpori Tidak 1
g Tempat sampah yang terbuat dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mudah dibersihkan Tidak 1
k Dinding KM/WC harus kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm Tidak 1
l Pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas, harus terbuka ke luar Tidak 1
r Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi dengan saringan (kamar mandi, WC), dll) Tidak 1
s Tersedia septic tank dengan resapan dan secara rutin dilakukan penyedotan Tidak 1
5 Limbah Cair
Tersedia Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan kapasitas memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur
a debit *) Ya 1
Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali dengan hasil memenuhi baku
b mutu *) Ya 1
c Tersedia tempat khusus bahan kimia (dari lab, farmasi, dll) Tidak 1
d Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) bagi petugas limbah cair (masker, sarung tangan dan sepatu) Tidak 1
e Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan Tidak 1
f Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan Tidak 1
Tersedai bak kontrol/lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau setiap ada perubahan aliran, atau
g mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain Tidak 1
b Semua ruang di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus (bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) Ya 1
*)
c Tidak ditemukannya lalat di Puskesmas *) Ya 1
d Di lingkungan Puskesmas harus bebas kucing dan anjing *) Ya 1
3 Sarana CTPS
1 Petugas
a Tersedianya sarana CTPS pada setiap ruangan pelayanan Ya 1
2 Pengunjung
a Tersedianya sarana CTPS di pintu masuk dan keluar Puskesmas serta area publik (ruang tunggu, dsb) Ya 1
TOTAL NILAI