Nama Instansi : Puskesmas Blado II

Golongan : Inspeksi TTU

Nama Pemeriksa : Shohiful Qomarudin
Tanggal Pemeriksa :
Sertifikat Kursus Penjamah :
Hasil Uji Lab
Alamat :: Jl. Raya Kambangan –
Bandar KM 5 Kec. BladoBatang

WAJIB
NO Object TERPENUHI BOBOT NILAI
A Air
1 Air
a Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat Ya 1
jalan *). Ket : Maksimal 15 - 20 liter/org/hr
Tersedia air untuk keperluan higiene sanitasi untuk pasien rawat
b inap *). Ket : Maksimal 40 - 60 liter/org/hr Ya 1

Tersedia air dengan kualitas air minum untuk keperluan di ruang

c bersalin *). Ket : Maksimal 100 liter/org/hr Ya 1

2 Parameter Fisik wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

a Kekeruhan. Ket : Maksimal 25 NTU Ya 1

b Warna. Ket : Maksimal 50 TCU Ya 1

c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 1000 Ya 1

mg/l
d Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3°C Ya 1
e Rasa. Ket : Tidak berasa Ya 1
f Bau. Ket : Tidak berbau Ya 1
3 Parameter Biologi wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

a Total coliform. Ket : Maksimal 50 CFU/100 ml sampel Ya 1

b E. Coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1
4 Parameter Kimia wajib air untuk keperluan higiene sanitasi *)

a pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1

b Besi. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1

c Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1

d Kesadahan (CaCO3). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1

e Mangan. Ket : Maksimal 0,5 mg/l Ya 1

f Nitrat, sebagai N. Ket : Maksimal 10 mg/l Ya 1

g Nitrit, sebagai N. Ket : Maksimal 1 mg/l Ya 1

h Sianida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1

i Deterjen. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1

j Pestisida. Ket : Maksimal 0,1 mg/l Ya 1

5 Parameter Fisik wajib air minum *)

a Bau. Ket : Tidak berbau Tidak 1

b Warna. Ket : Maksimal 15 TCU Ya 1
c Zat padat terlarut (Total Dissolved Solid). Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1

d Kekeruhan. Ket : Maksimal 5 NTU Ya 1

e Rasa. Ket : Tidak berasa Tidak 1

f Suhu. Ket : Suhu Udara ± 3 °C Ya 1

6 Parameter Biologi wajib air minum*)

a E. coli. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1

b Total Bakteri Koliform. Ket : Maksimal 0 CFU/100ml sampel Ya 1

7 Parameter Kimia wajib air minum *)
a Arsen. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1
b Fluorida. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1

c Total Kromium. Ket : Maksimal 0,05 mg/l Ya 1

d Kadmium. Ket : Maksimal 0,003 mg/l Ya 1

e Nitrit (sebagai NO2). Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1

f Nitrat (sebagai NO3). Ket : Maksimal 50 mg/l Ya 1

g Sianida. Ket : Maksimal 0,07 mg/l Ya 1

h Selenium. Ket : Maksimal 0,01 mg/l Ya 1

i Aluminium. Ket : Maksimal 0,2 mg/l Ya 1

j Besi. Ket : Maksimal 0,3 mg/l Ya 1

k Kesadahan. Ket : Maksimal 500 mg/l Ya 1

l Khlorida. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1

m Mangan. Ket : Maksimal 0,4 mg/l Ya 1

n pH. Ket : Range 6,5 - 8,5 mg/l Ya 1

o Seng. Ket : Maksimal 3 mg/l Ya 1

p Sulfat. Ket : Maksimal 250 mg/l Ya 1

q Tembaga. Ket : Maksimal 2 mg/l Ya 1

r Amonia. Ket : Maksimal 1,5 mg/l Ya 1

8 Persyaratan Kesehatan
a Air untuk keperluan higiene sanitasi tersedia sepanjang waktu *) Ya 1

b Air minum tersedia sepanjang waktu *) Ya 1

B UDARA

1 Kualitas Fisik
Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum *). Ket : Maksimal 200
a lux Ya 1
b Pencahayaan ruangan pemeriksaan Gigi dan Mulut *). Ket : Ya 1
Maksimal 200 lux
c Pencahayaan ruangan farmasi *). Ket : Maksimal 200 lux Ya 1

d Pencahayaan ruangan Laboratorium *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1

e Pencahayaan ruangan tindakan *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
f Pencahayaan ruangan gawat darurat *). Ket : Maksimal 300 lux Ya 1
g Kelembaban *). Ket : Range 40 - 70 % Rh Ya 1

h Laju ventilasi udara *). Ket : Range 0,15 - 0,50 meter/detik Ya 1

i Kebisingan di dalam bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 45 dB(A) Tidak 1

j Kebisingan di luar bangunan Puskesmas. Ket : ≤ 55 dB(A) Tidak 1

k Particulate Matter( PM)2,5 *). Ket : ≤ 35 µg/m3 Ya 1

l Particulate Matter (PM)10. Ket : ≤ 70 µg/m3 Tidak 1

Pemilik Instansi

dr. Antony Janta