KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
APARATUR
JALAN CISITU I.AMA NOMOR 37 BANDUNG

TELEPON | (022) 2502428 FAKSIMILE (022't 2506224 email: info.ppsdma@esdm.go.id

Nomor : 866/63.011B.PA12019 29 November 2019

Sifat : Segera
Lampiran : Satu lembar
Hal : Permohonan Undangan Mentor
Seminar Evaluasi Pelaksanaan Aktualisasi
Latsar CPNS Gotongan il Angkatan ll

Yang terhormat,
Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Daerah
Pemerintah Kabupaten Brebes
Jalan RA. Kartini No.3
Brebes

Dengan ini kami sampaikan bahwa Seminar Evaluasi Pelaksanaan Aktualisasi bagi
peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan ll Angkatan ll Pemerintah
Kabupaten Brebes akan dilaksanakan pada:

hari :Jum'at
tanggal : 6 Desember 2019
waktu : Pukul 08.00 - 15.40 WtB
tempat : PPSDM Aparatur
Jalan Cisitu Lama No. 37, Bandung

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk mengundang
para mentor (atasan langsung) Calon Pegawai Negeri Sipil untuk dapat hadir memberi
dukungan terhadap Pelaksanaan Aktualisasi yang akan dipaparkan oleh peserta. Apabila
mentor berhalangan hadir mohon untuk segera menginformasikan kepada panitia
penyelenggara dan mengisi surat Pernyataan pendelegasian Mentor.

Perlu kami sampaikan pula bahwa biaya akomodasi, konsumsi dan perjalanan dinas
ditanggung oleh Satuan Kerja Pengirim.

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Sdr. Sudarsono di nomor telepon
(022)2502428 pesawat 301 atau HP 0A1947097323.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Diklat

Tembusan :

1. Kepala Badan Pengembangan SDM ESDM

2. Sekretaris Badan Pengembangan SDM ESDM
 KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
APARATUR
JALAN CISITU LAMA NOMOR 37 BANDUNG

TELEPON : (022) 2502428 FAKSIMILE (022) 2506224 email: infoppsdma@esdm.go.id

SURAT PERNYATAAN PENDELEGASIAN MENTOR

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP .

Jabatan :

Pangkat / Gol. Ruang :

lnstansi/UnitOrganisasi :

Email
No. Telepon
No. Fax.

Mendelegasikan tugas sebagai mentor / pembimbing peserta Pelatihan Dasar Calon

Pegawai Negeri Sipil Golongan lll atas nama:
Nama :

NIP :

Pangkat / Gol. Ruang :

lnstansi/UnitOrganisasi :

Email
Telepon :

Kepada yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Pangkat / Gol. Ruang :

lnstansi/UnitOrganisasi :

Email :

Telepon :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

November 2019

Mentor Pengganti, Mentor,

()
NIP.