PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman No 17 telp. (0285) 391479 Batang

FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INSDUSTRI RUMAH TANGGA
(SPP-IRT)
1. Nama JenisPangan :....…..…………………………………………………….
(sesuai nama jenis pangan IRT)
2. Nama Dagang :..………………………………………………………….
3. Jenis Kemasan : ..………………………………………………………….
4. Berat bersih / isi bersih : ..………………………………………………………….
(g / mg / kg atau l / ml / kl)
5. Komposisi : ..………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
6. Proses Produksi :…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
7. Informasi tentang masa simpan:………………………………………………………….
(kadaluwarsa)
8. Informasi tentang kode produksi : ......…………………………………………………….
9. Nama IRTP, alamat, kodepos : ..………………………………………………………….
Nomor telepon /HP :...………………………………………………………….
10. Nama Pemilik :...………………………………………………………….
11. Nama penanggungjawab : …………………………………………………………….
Batang, ………………………… 201
Pemilik / Penanggungjawab

(……………………………………..)

NB :
Dilampiri :
1. Foto copy KTP 1 lembar & Pas foto Berwarna 4 x 6 (2 lembar)
2. Contoh Kemasan dan label
3. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat
Nama danalamat IRTP yang diperiksa : ………………………………………………………………

Pemilik / Penanggungjawab : ……………………………………………………………...

JenisPangan IRT : ………………………………………………………………

TanggalPemeriksaan : ………………………………………………………………

N TIDAK
ELEMEN YANG DIPERIKSA SESUAI
O SESUAI
Lokasitempatproduksi/
1
pengolahantidakkotordantidakberdebu
2 Langit-langitdarieternit/ minimal plastic
Dinding, lantai, langit-langit, ventilasi, pintu, jendelabersih,
3
terawat, tidakberdebu, mudahdibersihkan
Peralatan yang digunakanbersih,
4
disimpanditempatbersihdanterawatt
5 Tersediatimbangan/ alatukur
Air berasaldarisuplai yang
6
bersihdanmemenuhisyaratkesehatanberdasarkanujisampel
Tersediatempatuntukpembersihan, pencucianbahanpangan,
7
peralatan, danperlengkapan
8 Tersediasaranacucitanganlengkapdengansabundanpengering
9 Tersediatempatpembuangansampahtertutup
Karyawanmengenakan APD <celemek, penutupkepala,
10
sarungtangan>selama proses produksi
Hewanpeliharaantidakberkeliarandisekitardan di
11
dalamruangproduksipangan
Bahanpangan,
bahanpengemasdanprodukakhirdisimpanterpisahdlmruangan
12
yang bersih, tidaklembab,
dantidakbersentuhanlangsungdgnlantaidandinding
13 BTP yang digunakansudahteregristasi
Lebelpanganmencantumkannamaproduk, dftrbahan yang
14 digunakan, beratbersih, nama, danalamat IRTP, masa
kadaluwarsa, kodeproduksidan no PIRT
15 IRTP memilikidokumen/ catatanproduksi
REKOMENDASI

Mengetahui LIMPUNG,
PEMILIK/ PENANGGUNG JAWAB IRTP PETUGAS PEMERIKSA

…………………………………… ………………………………....
 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : ………………………………………………...........................................
Alamat :…………………………………………………………………………...
Tempat, Tanggallahir : ……………………………………………………………………………
Jenis PIRT : ……………………………………………………………………………
Menyatakandengansesungguhnyabahwasayaakanmengikutipenyuluhantentangmakananda
nminuman di
DinasKesehatanKabupatenBatanguntuktempatdanwaktuditentukanolehDinasKesehatan.
Demikiansuratpernyataaninidibuat, untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

HormatSaya

………………………………….