PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
Jln. Mr. Iwa Kusumasomantri No.12 Tlp.(0265)773828
Ciamis
Kode Pos 46213

FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
(SPP-IRT)

1.Namajenispangan : ……………………………………………………………
(sesuainamajenispangan IRT)
2. Namadagang : ……………………………………………………………

3. Kemasan : ……………………………………………………………
(Gelas/Glass,Plastik,Kertas,Kaleng,Almuniumf
oil dan lain-lain/daun)
4. Beratbersih/isibersih : ……………………………………………………………
(g/mg/kg, ml/liter dansatuan)
5. Komposisi : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

6. Proses Produksi : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

7. MasaSimpan/Kedaluwarsa : ……………………………………………………………

8. KodeProduksi : ……………………………………………………………

9. Alamat : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

……………………………………………………………

10. No telp / HP (aktif) : ……………………………………………………………

11. NamaPemilik : ……………………………………………………………

12. NamaPenanggungjawab : ……………………………………………………………

...............................................,.................
Pemilik/ Penanggungjawab

( .............................................................)