PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIEURIH
Jln.Cieurih No.05 Desa Cieurih Kecamatan Cipaku
e-mail : pkmcieurih10230902@gmail.com
Kode Pos 46252

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

CIEURIH
Nomor : …………………………

TENTANG
TIM MUTU UPTD PUSKESMAS
CIEURIH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG

MAHA ESA KEPALA UPTD
PUSKESMAS CIEURIH

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas

Cieurih Kabupaten Ciamis harus dilaksanakan
secara terpadu baik dipandang dari pelayanan
program maupun sumber daya manusia.
b. bahwa pelayanan kesehatan di UPTD Puskesmas
Cieurih selalu berkesinambungan dan adanya
upayan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, penerapan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi dan program Manajemen resiko.
c. bahwa untuk mendukung perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas yang konsisten dengan tata
nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas maka
diperlukan Koordinator Mutu yang bertanggung
jawab untuk koordinasi, monitoring, dan
membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja secara berkesinambungan.
d. bahwa sehubungan dengan huruf c tersebut
diatas ditetapkan Koordinator Tim Mutu beserta
subkoordinator yang bertanggung jawab kepada
Koordinator Tim Mutu dengan keputusan Kepala
Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang–Undang No. 32 tahun 2009 tentang
Tenaga Kesehatan;
Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang
2.
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 44 tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 11 tahun
2017 tentang Keselamatan Pasieen;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 27 tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 25 tahun
2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko
Terintegrasi di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 43 tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34
Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Tranfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIEURIH

TENTANG TIM MUTU UPTD PUSKESMAS CIEURIH
KESATU : Tim Mutu Puskesmas Cieurih mengupayakan
peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada
masyarakat di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Cieurih.
KEDUA : Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU,
perlu adanya penetapan struktur Tim Mutu UPTD
Puskesmas Cieurih
KETIGA : Seluruh pegawai Puskesmas Cieurih turut serta
dalam pemenuhan layanan mutu puskemas
KEEMPAT : Menetapkan Tim Mutu UPTD Puskesmas Cieurih
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab
sebagaimana dalam LAMPIRAN.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila ternyata kemudian hari terdapat
perubahan, maka surat keputusan ini akan ditinjau
kembali.

Ditetapkan Di : Cieurih
Pada Tanggal :
KEPALAPA UPTD PUSKESMAS
CIEURIH

MULYANA
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIEURIH
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TIM MUTU UPTD PUSKESMAS CIEURIH

I. STRUKTUR TIM MUTU

Kepala UPTD Puskesmas Cieurih

Penanggung Jawab Mutu

Koordinator Koordinator
Koordinator Manajemen Audit Koordinator
Peningkatan Risiko Internal K3
Mutu

Koordinator
Koordinator Program
Koordinator
Keselamatan Pencegahan dan
Surveyor Pengendalian
Pasien
Penyakit Infkesi
 TIM MANAJEMEN MUTU
No. Nama Jabatan Uraian Tugas
1. Mulyana, Kepala a. Melakukan pembinaan terhadap
S.Kep., UPTD pelaksanaan manajemen mutu.
Ners Puskesmas Dalam hal ini Kepala Puskesmas
Cieurih
menunjuk seorang ketua Tim Mutu
yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan
mutu di puskesmas.
b. Memastikan sistem manajemen mutu
ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
c. Melaporkan kepada manajemen,
kinerja dari tim mutu dan pelayanan
d. Memastikan kesadaran seluruh
karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan/sasaran pasien.
2. dr. Dewi Penanggung A. Penanggung Jawab Mutu
Fitriyani Jawab a. Menyusun program kerja tahunan
Mutu dan perbaikan mutu dan kinerja
Koordinator
b. Melaksanakan pembinaan dan
Peningkata
n Mutu koordinasi pelaksanaan sistem
manajemen mutu UPTD Puskesmas
Cieurih
c. Mengkoordinasi, monitoring dan
membudayakan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja secara
berkesinambungan dan menjamin
pelaksana kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja dilakukan secara
konsisten dan sistematis
d. Menyusun pedoman (manual) mutu
dan kinerja bersama dengan
pimpinan Puskesmas yang akan
menjadi acua bagi Pimpinan,
Penanggung Jawab Program/Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
Puskesmas.
e. Mengkoordinasi pemeliharaan
dokumen/rekaman dan mengelola
serta memelihara dokumen/
rekaman.
f. Melaksanakan dan
mengkoordinasikan administrasi
sistem manajemen mutu.
g. Mengkoordinasikan pelaksanakan
Rapat Tinjauan Manajemen.
 h. Melaporkan hasil kegoatan Tinjauan
Manajemen.

i.Melakukan kajian terhadap hasil

manajemen mutu.
j. Melaksanakan tugas lain yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang berkaitan dengan Penjaminan
Mutu.
k. Melakukan kajian terhadap hasil
manajemen mutu.
B. Penanggung Jawab Peningkatan Mutu
a. Berkoordinasi dengan penanggung
jawab audit internal dalam kegiatan
upaya peningkatan mutu Puskesmas
b. Koordinasi dengan Koordinator
Mutu dalam pelaksanaan program
upaya perbaikan mutu Puskesmas.
c. Melukan monitoring dan evaluasi
terhadap seluruh indikator mutu
puskesmas cieurih
d. Membuat rencana tindak lanjut dan
evaluasi tindak lanjut terhadap hasil
monitoring indikator mutu
Puskesmas.
e. Membuat laporan hasil kegiatan
monitoring dan evaluasi perbaikan
mutu Puskesmas.
3. Vira N, Koordinator a. Membuat pedoman dan program
Amd. Keb Keselamatan kegiatan keselamatan pasien di
Pasien Puskesmas.
b. Menetapkan standar, sasaran, dan
tujuh langkah keselamatan pasien di
area kerja Puskesmas Cieurih.
c. Menetapkan area kerja sasaran
keselamatan pasien di Puskesmas
Cieurih.
d. Melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap program keselamatan
pasien.
e. Melakukan tindak lanjut,
pencatatan serta pelaporan insiden
keselamatan pasien di Puskesmas
Cieurih.
f. Berkoordinasi dengan Koordinator
Mutu dalam upaya keselamatan
pasien di Puskesmas Cieurih.
g. Melakukan validasi data indikator
mutu.
4. Santi Koordinator a. Membuat pedoman dan program
Rosianti, Manajemen kegiatan manajemen risiko di UPTD
Amd. Keb Risiko Puskesmas Cieurih
b. Melakukan penilaian risiko dari
identifikasi, analisa, dan evaluasi
resiko.
c. Melakukan penanganan lanjutan
terhadap hasil dari kegiatan
penilaian risiko yang telah
dilakukan.
d. Melalukan pencatatan dan
pelaporan, serta berkoordinasi
dengan Penanggung Jawab
Keselamatan pasien dan Koordinator
Mutu dalam kegiatan upaya
perbaikan mutu Puskesmas.
5. Koordinator a. Merencanakan pelaksanaan survey
Tim Puskesmas.
Surveyor b. Melaksanakan seluruh kegiatan
survey Puskesmas.
c. Mengolah, menganalisis, dan
melaporkan hasil survey kepada
ketua tim akreditasi.
d. Merencanakan pelaksaan survey
selanjutnya.
6. Hj. Nani Koordinator a. Membuat Pedoman dan program
Nuryani, Audit kegiatan Audit Internal Puskesmas
S.ST Internal Cieurih.
b. Mengkoordinasikan pelaksanaan
audit internal.
c. Mengumpulkan informasi faktual
dan signifikan.
d. Membandingkan antara standar
yang telah disepakati bersama
dengan apa yang dilaksanakan.
e. Mengambil keputusan untuk
perbaikan, meningkatkan efisiensi
dan efektifitas fungsi organisasi.
f. Melaporkan hasil pelaksanaan audit.
7. Ai Koordinatir a. Menyusun pedoman dan program
Suryani, PPI kegiatan pencegahan dan
AM. KG pengendalian infeksi dari pasien ke
tenaga kesehatan dan lingkungan
Puskesmas Cieurih.
b. Menetapkan standar kewaspadaan
yang diterapkan di area kerja
Puskesmas Cieurih.
c. Menyelenggarakan pengelolaan
kegiatan PPI di Puskesmas untuk
 mutu pelayanan medis serta
keselamatan pasien dan pekerja di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
terjamin dan telindungi.
d. Berkoordinasi dengan koordinator
mutu dalam upaya peningkatan
mutu pelayanan Puskesmas Cieurih
e. Melakukan pencatatan,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi terhadap
seluruh kegiatan PPI di area
Puskesmas.
f. Melakukan validasi data indikator
mutu.
8. Irma K, Koordinator a. Mengkoordinasi kegiatan K3 UPTD
Amd. Keb K3 Puskesmas Cieurih.
b. Memimpin rapat/pertemuan Tim K3
c. Menyusun rencana kerja/program
kerja Tim K3.
d. Mengevaluasi hasil kegiatan K3.
e. Melaporkan hasil kegitan K3 ke
Kepala Puskesmas.
f. Memantau pelaksanaan kegiatan K3
di Puskesmas.
g. Memberikan saran dan
pertimbangan kepada Kepala
Puskesmas dan PJ Mutu mengenai
pelaksanaan K3 di UPTD Puskesmas
Cieurih.
h. Melakukan Validasi data indikator
mutu.

Ditetapkan Di : Cieurih
Pada Tanggal :
KEPALAPA UPTD PUSKESMAS
CIEURIH

MULYANA
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIEURIH
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TIM MUTU UPTD PUSKESMAS CIEURIH

SUSUNAN TIM MUTU

Nama Jabatan Uraian Tugas
dr. Dewi Fitriyani PJ Mutu dan Lampiran I
Koordinator Tim
Peningkatan Mutu
Vira Nurhandayani. Koordinator Lampiran I
Amd. Keb Keselamatan Pasien
Santi Rosianti, Koordinator Lampiran I
AMd. Keb Manajemen Risiko
Sekretaris Tim Mutu  Melakukan Pencatatan,
mengorganisir dan
mengarsipkan notulensi
rapat
 Menyiapkan dokumen
mutu
 Menyusun laporan
kegiatan
Survey
Koordinator Tim Lampiran I
Survey
Sekretaris Tim Survey  Menyiapkan Lembar
Kuisioner untuk survey
 Bersama dengan
koordinator survey
merencanakan anggaran
survey
 Tanggung Jawab membuat
laporan kegiatan hasil
survey
Anggota Tim Survey  Menyebabar kuisioner
 Tanggung Jawab
melaporkan hasil survey
kepada koordinator
 Merekap Hasil Survey
Audit Internal
Hj. Nani Nuryani, Koordinator Audit Lampiran I
S.ST Internal
Sekretaris Audit Melakukan pencatatan dan
Internal pengarsipan seluruh
dokumen audit internal
 Anggota Audit Bersama dengan koordinator
Internal melakukan audit internal
PPI
Ai Suryani, AM. KG Koordinator PPI Lampiran I
Sekretaris PPI  Mengatur rapat dan
jadwal rapat PPI
 Menyiapkan ruang rapat
beserta dengan
perlengkapan yang di
perlukan
 Menyusun kesimpulan
sidang dan notulen rapat
 Mengunjungi ruangan
setiap hari untuk
memonitor kejadian
infeksi yang terjadi di
lingkungan Puskesmas.
 Memonitor dan
melaksanakan
surveillance PPI,
Penerapan SOP
kepatuhan petugas dalam
menjalankan
kewaspadaan isolasi
 Melaksanakan surveilans
infeksi dan melaporkan
kepada ketua PPI
 Bersama tim PPI
memberikan pelatihan
tentang PPI kepada
petugas puskesmas
 Melakukan investigasi
apabila terjadi KLB infeksi
dan bersama ketua PPI
memperbaiki kesalahan
yang ada

 Bersama ketua PPI

 menganjurkan prosedur
isolasi dan memberi
konsultasi tentang PPI
yang diperlukan pada
kasus yang terjadi di
puskesmas.
 Audit pencegahan dan
pengendalian infeksi
terhadap
penatalaksanaan limbah,
laundry, gizi dll.
 Memonitor Kesehatan
Lingkungan Puskesmas
 Memonitor terhadap
pengendalian pemakaian
antibiotika yang rasional
 Memberikan saran desain
ruangan puskesmas agar
sesuai dengan prinsip PPI
 Memberikan motivasi dan
teguran tentang
pelaksanaan kepatuhan
PPI
 Melakukan edukasi
kepada pasien, keluarga
pasien dan pengunjung
puskesmas tentang PPI
 Memprakarsai
penyuluhan kepada
petugas kesehatan,
pengunjung dan keluarga
tentang topik infeksi
yang sedang berkembang
di masyarakat, infeksi
dengan insiden tinggi.

 Sebagai koordinator antar

 unit dalam mendeteksi,
mencegah dan
mengendalikan infeksi di
Puskesmas
 Membuat laporan
surveilans bulanan dan
tahunan dan melaporkan
kepada tim PPI
Anggota PPI  Melaksanakan semua
kegiatan di program
PPIRS di Unit masing-
masing
 Memonitoring
pelaksanaan PPI,
penerapan SPO terkait
PPI di Unit masing-
masing
 Mengaudit pelaksanaan
PPI di Unit masing-
masing
 Membuat laporan
evaluasi kegiatan program
PPI di Unitnya
 Memberikan penyuluhan
pendidikan kepada staff
tentang upaya-upaya PPI
di unitnya.
K3
Irma Kusmawati, Koordinator K3 Lampiran I
AMd. Keb

Ditetapkan Di : Cieurih
Pada Tanggal :
KEPALAPA UPTD PUSKESMAS CIEURIH

MULYANA