PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKASARI
Jl. Cibogo No.12 Desa Sukasari, Kecamatan Sukasari – Sumedang 45366
Telp. 081224045089 – email: pkmsukasari12@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKASARI

NOMOR : KS.02.20/5170/PKMSKS/XII/2022
LAMPIRAN : 1 Berkas

TENTANG :
PROGRAM PENINGKATAN MUTU UPTD PUSKESMAS SUKASARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKASARI,

Menimbang : a. bahwa mutu pelayanan, keselamatan pasien, manajemen

risiko, dan pencegahan pengendalian infeksi di UPTD
Puskesmas Sukasari perlu selalu diupayakan untuk
ditingkatkan untuk memberikan pelayanan yang terbaik
bagi masyarakat;
b. bahwa dalam upaya peningkatan mutu sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu disusun rencana program
mutu yang menjadi acuan dalam pelaksanaan
peningkatan mutu;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas
perlu ditetapkan Tim Keselamatan Pasien di UPTD
Puskesmas Sukasari.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11, tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27, tahun 2017
tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017
Tentang Penyelenggaraan Imunisasi
5. Pengaturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018
 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang
Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2019
Tentang Pemberdayaan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019
Tentang Penerapan Manajemen Risiko terintegrasi di
Lingkungan Kementrian Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019
Tentang Sistem Informasi Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021
Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada
Penyenggaraan Perizinan Berbasis Resiko Sektor
Kesehatan;
12. Peraturan Mneteri Kesehatan Nomor 30, tahun 2022
tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS

SUKASARI TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU UPTD
PUSKESMAS SUKASARI
Kesatu : Rencana Program Mutu disusun sebagai Kerangka Acuan
Program Mutu sebagaimana dalam lampiran 1 yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Rencana Program Mutu sebagaimana dimaksud pada dictum
kesatu disusun oleh Tim Mutu Bersama dengan Kepala
Puskesmas, Tata Usaha, dan para penanggung jawab dan
terintegrasi dalam perencanaan puskesmas.
Ketiga : Rencana Program Mutu sebagaimana dimaksud pada dictum
kesatu menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu, keselamatan pasein, manajemen risiko,
dan PPI.
Surat Keputusan Nomor KS.02.20/5170/PKMSKS/XII/2022
Keempat : dinyatakan berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
 ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan perubahan sebagaimana mestinya.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
Kelima : dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sumedang

Pada Tanggal : 31 Desember 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKASARI

NURLINA YUSIANA
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKASARI
NOMOR : KS.02.20/5170/PKMSKS/XII/2022
TANGGAL : 31 DESEMBER 2022
TENTANG : PROGRAM PENINGKATAN MUTU UPTD
PUSKESMAS SUKASARI

PROGRAM PENINGKATAN MUTU UPTD PUSKESMAS SUKASARI

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh
unit pelayananyang ada dan seluruh karyawan berkomitmen
untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap
keselamatan pasien., pengunjung, masyarakat, dan karyawan
yang bekerja di Puskesmas.

Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program

yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan
ditindaklanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas, mulai
dari Kepala Puskesmas, para penanggung jawab dan seluruh
karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan muru

dan keselamatan pasien, yang menjadi acuan dalam penyusunan
program – program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja
baik dalam penyelenggaraan pelayanan klinis, pelayanan UKM dan
manajemen untuk dilaksanakan pada Tahun 2023.

II. LATAR BELAKANG

UPTD puskesmas Sukasari terletak di Kecamatan Sukasari

Kabupaten Sumedang memberikan pelayanan Kesehatan diwilayah
Kecamatan Sukasari yang meliputi 7 desa binaan.

Dari hasil survei kepuasan yang dilakukan pada Tahun

2022 menunjukan hasil yang baik. Pada tahun 2022 pun tidak
terjadi kejadian terkait dengan insiden keselamatan pasien, tetapi
dengan adanya aduan kritik saran dari pengguna layanan maupun
masyarakat serta lintas sector di wilayah UPTD Puskesmas
Sukasari menunjukan pentingnya dilakukan Upaya Upaya
perbaikan.

Dalam Upaya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien perlu disusun program mutu dan keselamatan pasien yang
 menjadi acuan bagi seluruh karyawan dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. Pengorganisasian Tim Mutu

TIM MUTU
PUSKESMA
S

SEKRETARIS

KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR

KESELAMATAN PPI MANAJEMEN AUDIT K3 MUTU KMP, UKM,
PASIEN RISIKO INTERNAL DAN UKPP

Bagan organisasi tim mutu di Puskesmas

B. Tata Hubungan Kerja dan Alur PElaporan

1. Tata Hubungan Kerja
Ketua tim mutu dan keselamatan pasien bertugas melakukan
koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai dengan
monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPTD
Puskesmas Sukasari. Penanggung jawab pelayanan klinis melakukan
koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan penaingkatan mutu
dan keselamatan pasien yang menjadi tanggung jawabnya. Penanggung
jawab pelayanan UKM melakukan koorinasi pelaksanaan dan
monitoring kegiatan mutu pelayanan masyarakat baik komunitas.
2. Pelaporan
Tiap unit kerja melaporkan kegaiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien setiap bulan kepada ketua tim mutu dan
keselamatan pasien dalam bentuk laporan bulanan. Ketua tim mutu dan
keselamatan pasien melaporkan kegiatan kepada kepala puskesmas.
Setiap semester Kepala Puskesmas menyampaikan laporan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.

IV. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas
Sukasari
 B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan pemahaman dan komitmen karyawan tentang
mutu dan keselamatan pasien
2. Dipahaminya keinginan masyarakat akan mutu pelayanan UPTD
Puskesmas Sukasari
3. Ditetapkannya program mutu prioritas di UPTD Puskesmas
Sukasari dan Indikator mutu prioritas
4. Terlaksananya pengukuran indicator mutu dan analisis capaian
indicator mutu
5. Terlaksananya Upaya perbaikan berkesinambungan
6. Terlaksananya pelaporan insiden keselamatan pasien
7. Terlaksannanya analisis dan tindak lanjut terhadap kejadian
insiden keselamatan pasien
8. Tersusunnya register risiko
9. Terlaksannya FMEA untuk proses kritis yang berisiko tinggi
10. Terlaksannya monitoring dan evaluasi kegaiatan mutu dan
keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Rincian Kegiatan
1 Pertemuan Lokakarya untuk penggalangan
penggalangan komitmen dan pemahaman tentang
komitmen dan mutu dan keselamatan pasien
pemahaman tentang
mutu dan
keselamatan pasien
2 Pertemuan Melaksanakan identifikasi masalah dari
penetapan indicator unit layanan, hasil kinerja puskesmas,
mutu prioritas audit internal, keluhan pelanggan,
puskesmas dan capaian spm, kritik dan saran.
indikator mutu Pertemuan untuk menentukan
pelayanan indikator mutu prioritas dan indikator
mutu pelayanan.
3 Melakukan pengukuran Pengukuran hasil cakupan indicator mutu
dan analisis capaian prioritas puskesmas dan indicator mutu
indicator mutu prioritas pelayanan
puskesmas dan indicator
mutu pelayanan
4 Pertemuan tinjauan 1. Malaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen manajemen tiap semester (bulan
januari dan juli)
5 Laporan Indikator Melakukan pelaporan INM secara rutin setiap
Nasional Mutu (INM) bulan
6 Pelaporan insiden Melakukan pelaporan IKP setiap bulan
keselamatan pasien kepada PJ Keselamatan pasien kemudian
dilaporkan ke aplikasi Mutu Fasyankes.
7 Pelaksanaan Audit Menyusun Audit Plan melaksanakan legiatan
Internal Audit internal seerta evaluasi Tindak Lanjut
hasil pelaksanaan audit internal
8 Pelaksanaan Pertemuan pembahsan, membuat
kegiatan Kaji ajuan, pelaksanaan kaji banding,
Banding laporan hasil kaji banding
9 Peningkatan Tim mutu dan semua karyawan
kompetensi tim puskesmas meningkatkan kompetensi
mutu dengan mengikuti pelatihan dan
workshop maupun diskusi kelompok
manajemen maupun klinis
10 Monitoring dan Monitoring mutu dilakukan setiap
evaluasi bulan berdasarkan indikator mutu
puskesmas dan evaluasi dilakukan
persemester diantaranya pada saat
pertemuan tinjauan manajemen

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara melaksanakan kegiatan

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien adalah mengikuti siklus Plan Do Check Action, pertemuan-
pertemuan, workshop, survei kepuasan, pengukuran dan analisis
indikator
B. Sasaran
1. Terlaksananya pertemuan untuk peningkatan pemahaman dan
komitmen karyawan terhadap mutu dan keselamatan pasien yang
dihadiri oleh seluruh karyawan dan lintas sektor.
2. Terlaksananya pertemuan untuk menyusun dan menetapkan
 indicator mutu prioritas dan indicator mutu pelayanan.
3. Terlaksananya analisis capaian indicator mutu prioritas dan
indicator mutu pelayanan secara berkala.
4. Terlaksananya pertemuan untuk identifikasi penyusunan register
risiko dan profil risiko.
5. Terlaksananya pertemuan penyusunan program keselamatan
pasien.
6. Terlaporkannya insiden keselamatan pasien setiap bulan.
7. Terlaporkannya Indikator Nasional Mutu.
8. Dilakukan Audit Internal.
9. Terlaksananya kegiatan kaji banding
10. Terlaksananya peningkatan kompetensi tim mutu
11. Dilaksanakan monitoring dan evaluasi semua kegiatan
12. Dilakukan pertemuan tinjauan manajemen puskesmas secara
berkala.
 C. Rincian Kegiatan, Sasaran dan cara Melaksanakan Kegiatan
No Kegiatan Rincian Sasaran Cara Penanggu Pelaksana Biaya Sumber
Pokok Kegiatan (target yang melaksanakan ng jawab Biaya
harus kegiatan
dicapai)
1 Pertemuan Lokakarya Dokumen Dilaksanakan PJ Mutu Seluruh Rp. BOK
penggalang untuk pertemuan pada bulan Karyawan 2.100.000
an penggalangan penggalanga Januari
komitmen komitmen dan n komitmen melalui
dan pemahaman dan pertemuan
pemahama tentang mutu pemahaman Loktri pertama
n tentang dan mutu dan Lokmin
mutu dan keselamatan Bulan Pertama
keselamata pasien
n pasien
2 Pertemuan Melaksanakan Dokumen Dilaksanakan PJ Mutu PJ Mutu Rp.800.000 BLUD
penetapan identifikasi IMPP dan pada nulan dan Tim
indicator masalah dari IMPEL Januari Mutu
mutu unit layanan, melalui
prioritas hasil kinerja pertemuan
puskesmas puskesmas, dan diskusi
dan audit internal, dengan PJ
indikator keluhan setiap Pokja
mutu pelanggan, bersama
pelayanan capaian spm, kepala
kritik dan puskesmas
saran.
Pertemuan
untuk
menentukan
indikator mutu
prioritas dan
indikator mutu
 pelayanan.
3 Melakukan Pengukuran Dokumen Dilaksanakan PJ Mutu Tim Mutu Rp.800.000 BLUD
pengukura hasil cakupan analisi pengukuran
n dan indicator mutu capaian analisis sesuai
analisis prioritas Indikator dengan profil
capaian puskesmas prioritas dan indikator
indicator dan indicator indikator
mutu mutu pelayanan
prioritas pelayanan
puskesmas
dan
indicator
mutu
pelayanan
4 Pertemuan Malaksanakan Dokumen Pertemuan PJ Mutu Tim Mutu BLUD
tinjauan pertemuan Laporan tinjauan dan
manajeme tinjauan manajemen Seluruh
n manajemen dilakukan Karyawan
tiap semester setiap
(bulan januari semester
dan juli) bersama
seluruh
karyawan
5 Laporan Melakukan Dokumen Laporan INM PJ Mutu Tim Mutu BLUD
Indikator pelaporan INM laporan dilakukan
Nasional secara rutin bulan dengan
Mutu (INM) setiap bulan cara di input
setiap hari dan
di kirim
laporan setiap
bulan
6 Pelaporan Melakukan Dokumen Laporan Koordinat Koordinat BLUD
insiden pelaporan IKP laporan Insiden or KP or KP dan
 keselamata setiap bulan keselamatan Tim mutu
n pasien kepada PJ pasien
Keselamatan dilakukan
pasien setiap bulan
kemudian dan di input di
dilaporkan ke web mutu
aplikasi Mutu fasyankes
Fasyankes.
7 Pelaksanaa Menyusun Dokumen Menyusun Koordinat Tim Mutu BLUD
n Audit Audit Plan audit plan, audit plan or audit
Internal melaksanakan instrument melaksanakan internal
legiatan Audit audit, kegiatan audit
internal seerta pelaksanaan internal serta
evaluasi dan laporan evaluasi tindak
Tindak Lanjut sertamonitor lanjut hasil
hasil ing audit pelaksanaan
pelaksanaan internal audit internal
audit internal
8 Pelaksanaa Pertemuan Tim Mutu Menyusu Kepala Semua Rp.
n kegiatan pembahsan, dan Semua n Tim Puskesma program 2.000.000
Kaji membuat pokja rencana s dan unit
Banding ajuan, kaji
pelaksanaan banding
kaji banding,
Melaksa
laporan hasil
nakan
kaji banding
kegiatan
kaji
banding
Pelapora
n dan
hasil kaji
banding
 Tindak
Lanjut
hasil kaji
banding
Evaluasi hasil
kegiatan
tindak lanjut
9 Peningkata Tim mutu dan Sertifikat Tim mutu dan Ka Subag Tim Mutu Rp.10.000.00 BLUD
n semua pelatihan semua TU 0
kompetens karyawan karyawan
i tim mutu puskesmas puskesmas
meningkatkan meningkatkan
kompetensi kompetensi
dengan dengan
mengikuti mengikuti
pelatihan dan pelatihan dan
workshop workshop
maupun maupun
diskusi diskusi
kelompok kelompok
manajemen manajemen
maupun klinis maupun klinis
10 Monitoring Monitoring Hasil Evaluasi Penanggu Tim Mutu Rp.800.000
dan mutu Kinerja dilakukan tiap ngjawab
evaluasi dilakukan bulan nutu
setiap bulan Monitoring
berdasarkan mutu
indikator mutu dilakukan
puskesmas setiap triwulan
dan evaluasi berdasarkan
dilakukan indikator mutu
persemester puskesmas
 diantaranya
pada saat
pertemuan
tinjauan
manajemen

D. Jadwal Kegiatan

JANUAEI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS
R
SEPTEMBE
OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
No Kegiatan

1 Pertemuan penggalangan komitmen

dan pemahaman tentang mutu dan
keselamatan pasien
2 Pertemuan penetapan indicator
mutu prioritas puskesmas dan
indikator mutu pelayanan
3 Melakukan pengukuran dan analisis
capaian indicator mutu prioritas
puskesmas dan indicator mutu
pelayanan
4 Pertemuan tinjauan manajemen
5 Laporan Indikator Nasional Mutu
(INM)
6 Pelaporan insiden keselamatan
pasien
7 Pelaksanaan Audit Internal
8 Pelaksanaan kegiatan Kaji Banding
9 Peningkatan kompetensi tim mutu
10 Monitoring dan evaluasi
E. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan
sesuai dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang
dicapai pada bulan tersebut.
F. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan
Sensus harian indicator mutu dan pelaporan dilakukan setiap
bulan dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis
dari tiap unit kerja.
Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan
klinis tiap tiga bulan oleh ketua tim mutu dan keselamatan pasien
kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait
untuk ditindak lanjuti. Dilakukan pelaporan semester dan tahunan hasil
pelaksanaan kegiatan mutu dan keselamatan pasien kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten Sumedang oleh Kepala Puskesmas.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKASARI

NURLINA YUSIANA