Formulir Klaim Pelayanan Primer

10161202 - PKM CIBUGEL

Identitas Pasien No Kunjungan: 101612020124P001264

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/04/1996

Nomor Kartu Peserta : 0000504606429 Umur : 27 tahun 9 bulan 17 hari
NIK : 3273054104960003 Tanggal Pelayanan : 18/01/2024
Nama : INDAH NUR HIKMAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN CIBUGEL
Nomor HP : 082117574253

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: ibu ingin kb suntik 3 bulan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 89.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm - -
Berat Badan : 66.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 29.33 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.9 - Contraceptive management, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
spuit 3 cc
alkohol swab
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : Fitriani Lesmanawati, Am.Keb

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Fitriani Lesmanawati, Am.Keb

01/02/2024 04:37:47