Formulir Klaim Pelayanan Primer

10250303 - PUSKESMAS TAJUR

Identitas Pasien No Kunjungan: 102503030222Y000117

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/04/1990

Nomor Kartu Peserta : 0000525585745 Umur : 31 tahun 9 bulan 25 hari
NIK : 3302044804900001 Tanggal Pelayanan : 03/02/2022
Nama : NENI PUJIASTUTI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. H. BACEK NO.61
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: tidak ada keluhan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 89.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 158 cm - -
Berat Badan : 56.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 95.00 cm IMT : 0.00 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC III (Tiga), Usia Kehamilan: 32 minggu

Tenaga Kesehatan : NUNUNG WIDANINGSIH

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NUNUNG WIDANINGSIH

01/03/2022 14:03:17