FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 13 Juli 2022

Nama : Maria Goreti Irene Dia, S.Kep.Ns
NIP : 19930403 202012 2 001
Jabatan : -
Nama Fasyankes/Dinkes : UPTD Puskesmas Waiknuit
Kode Fasyankes/Dinkes : 1050433
Kategori User* : Puskesmas
Alamat : Jln. Trans Atadei, Desa Tubukrajan Kec. Atadei
Kabupaten/Kota : Lembata
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 081237216446/082191582350

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Maria Goreti Irene Dia 5313084304930001 082191582350 mariagoretidia@gmail.com
2 Muh. Syahrul A.Lamabelawa 5313051003920002 081353929482 syahrullamabelawa@gmail.com
3 Wilhelmina Bunga 5313034210830001 082359085863 bungablitin74@gmail.com

Pemohon,

(Maria Goreti Irene Dia)

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala UPTD Puskesmas Waiknuit

Polikarpus Bala Roning Pukai, SKM

NIP. 19800109 200903 1 003
*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM