FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 20 April 2022

Tanggal Pengajuan User : 20 April 2022

Nama : Davit Muhtarom, Amd. Si
NIk : 2103052712940001
Jabatan : Penanggung Jawab Pelayanan Kesehatan Rujukan
Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas Bunguran Tengah
Kode Fasyankes/Dinkes : PKM: 04141301, Provinsi: 31, Kab/kota:03
Kategori User* : Puskesmas
Alamat : JL. SUMUR BATU, RT. 02, RW. 06
Kabupaten/Kota : Natuna
Provinsi : Kepulauan Riau
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : +62813 6404 4762

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Davit Muhtarom 2103052712940001 +62813 6404 4762 Puskesmasbungteng2018@gmail.com
2
3
4

Pemohon,

Davit Muhtarom, Amd. Si

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala Puskesmas

dr. Adi Suprijadi

196906162009041001
*) Coret yang tidak perlu

Keterangan:
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 20 April 2022

1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM