Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elbet Bayusri

Tempat/Tgl Lahir : 16 Oktober 1992
Jabatan : Kesling
Pendidikan : DIII – Kesehatan Lingkungan
Tempat Tugas : Puskesmas Bunguran Tengah

dengan ini membuat pernyataan dan berjanji :

1. Tidak akan melakukan segala bentuk pelanggaran disiplin baik secara tertulis maupun
tidak tertulis, perbuatan, ucapan dan peraturan kedinasan lainnya, perbuatan melawan
hukum, tindak pidana yang ada hubungan dengan pekerjaan dan jabatan serta tindak
pidana umum lainnya.
2. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
3. Akan mentaati segala peraturan yang berlaku pada unit kerja dimana saya ditempatkan.
4. Akan menjalankan tugas dan tanggungjawab saya sebagai Tenaga Kontrak
Kesehatan/Non kesehatan* dilingkungan Dinas Kesehatan Kab. Natuna.
5. Bersedia dikenakan sanksi hukum disiplin, apabila melakukan pelanggaran disiplin
sebagai berikut :
a. Sanksi disiplin ringan, terdiri dari :
- Teguran lisan, apabila terlambat masuk kerja atau pulang kerja sebelum
waktunya, tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah secara berturut-
turut atau tidak berturut-turut selama 1 – 10 hari kerja.
- Teguran tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah
secara berturut-turut atau tidak berturut-turut selama 11 – 15 hari kerja;
b. Sanksi disiplin sedang, terdiri dari :
- Pernyataan tidak puas secara tertulis, apabila tidak masuk kerja tanpa
keterangan alasan yang sah secara berturut-turut atau tidak berturut-turut
selama 16 – 45 hari kerja;
c. Sanksi disiplin berat, terdiri dari :
- Pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri, apabila tidak masuk kerja tanpa keterangan alasan yang sah
secara berturut-turut atau tidak berturut-turut lebih 46 hari kerja;
- Pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila
melakukan perkawinan kedua tanpa izin atau menjadi isteri kedua/ketiga/keempat ;
- Pemberhentian tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila
terbukti melakukan tindakan melawan hukum, atau tindakan pidana yang telah
memiliki ketentuan hukum tetap ;
- Pemberhentian tidak dengan hormat tidak atas permintaan sendiri, apabila
terbukti telah melakukan tindakan atau perbuatan yang dapat mencoreng nama
baik Satuan, Unit Kerja atau Pemerintah Kabupaten Natuna, seperti melakukan
tindakan perjudian, narkoba, mabuk-mabukan, perselingkuhan, perzinahan dan
tindakan asusila lainnya, dan atau perbuatan yang melanggar norma, adat istiadat,
budaya.
6. Demikian pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Ranai, 14 November 2022

Mengetahui
Yang membuat pernyataan
Kepala Puskesmas

Materai 10000

dr. Adi Supri Jadi Elbet Bayusri

NIP. 19690616 200904 1 001 NIK. 2103101610920001