SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arnita, A.Md.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Cendana Putih, 04 September 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 7322104409930001
Pendidikan : DIII Keperawatan
Kode dan Nama Formasi : UMUM
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Agama : Islam
Alamat Domisili Saat Ini : Palopo
Alamat Sesuai KTP : Cendana Putih, Luwu Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggota TNI, dan siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak pernah serta tidak akan terlibat dalam penggunaan atau pendistribusian barang-barang
yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkota, Psikotropika, dan Zat Adiktif
lainnya yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia (surat keterangan bebas
NAPZA dari rumah sakit pemerintah yang masih berlaku, wajib dilengkapi setelah pelamar
dinyatakan lulus seleksi);
7. Tidak merokok;
8. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kesehatan, bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima) tahun sejak
diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Kesehatan Tahun Anggaran 2017. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Palopo, 20 September 2017

Yang membuat pernyataan,

(Arnita, A.Md.Kep)