Lamaran Dan Pernyataan Elvi

Tapanuli Tengah, 15 Juli 2021
Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagai Kepada :

Calon Aparatur Sipil Negara Yth. Bupati Padang Lawas
Kabupaten Padang Lawas TA. 2021 di,
Sibuhuan
Berdasarkan Pengumuman Bupati Padang Lawas Nomor : 810/2619/2021tanggal 30 Juni 2021

tentang Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.
Saya yang bertanda tangan di

bawah ini:
Nama : Elvi Yantina Sari Pasaribu

Tempat/Tanggal Iahir : Pinangsori, 18-03-1995
Jenis kelamin : Perempuan
Program Studi/IPK/Universitas : Diploma III Keperawatan/3,50/ Akademi
Keperawatan Pemerintah Kabupaten
Tapanuli Tengah
Jabatan yang dilamar : Terampil – Perawat
Alamat Domisili (sesuai KTP) : Lingkungan VII Jalan Lapangan
Kelurahan/ Desa : Pinangsori
Kecamatan : Pinangsori
Kabupaten : Tapanuli Tengah
Propinsi : Sumatera Utara
Nomor HP : 085206939625
Dengan ini menyampaikan surat lamaran kepada Bapak, agar dapat mengikuti Seleksi
Penerimaan Calon Pegawai Aparatur Sipil Negara di Kabupaten Padang Lawas Tahun
Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, berikut disampaikan hal-hal sebagai
berikut:
1. Scan asli Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Padang Lawas di Sibuhuan dan
ditandatangani diatas materai Rp. 10.000;
2. Scan asli ljazah;
3. Scan asli Transkip Nilai Akademik;
4. Pas Photo berlatar belakang warna merah sesuai ketentuan system;
5. Scan Asli kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
6. Scan asli Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara dll bermaterai
Rp.10.000 dan ditandatangani serta Unggah Surat Pernyataan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun bermaterai Rp.10.000 dan
ditandatangani;
7. Scan asli Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar dan sesuai dengan format yang ditentukan, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/
kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.
Hormat
saya,
Elvi Yantina Sari Pasaribu

SURAT PERN YATAA N
Yang bertandatangan di bawah

ini:

Tempat, Tanggal Lahir : Pinangsori, 18-03-1995
Nomor KTP/Identitas : 085206939625
Tapanuli Tengah
Unit Kerja Penempatan : Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai ASN, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggotaPolri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran
2021.
Tapanuli tengah, 15 Juli 2021

Yang membuat P ernyataan

SURAT PERN YATAA N
Yang bertandatangan di bawah

ini:

Tempat, Tanggal Lahir : Pinangsori, 18-03-1995
Nomor KTP/Identitas : 085206939625
Tapanuli Tengah
Unit Kerja Penempatan : Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan maupun paksaan dari
pihak manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Padang
Lawas apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Tapanuli Tengah, 15 Juli 2021
Yang membuat P ernyataan

Lamaran Dan Pernyataan Elvi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lamaran Dan Pernyataan Elvi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tapanuli Tengah, 15 Juli 2021

Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagai Kepada :

Berdasarkan Pengumuman Bupati Padang Lawas Nomor : 810/2619/2021tanggal 30 Juni 2021

Saya yang bertanda tangan di

Nama : Elvi Yantina Sari Pasaribu

Elvi Yantina Sari Pasaribu

Yang bertandatangan di bawah

Nama : Elvi Yantina Sari Pasaribu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Tapanuli tengah, 15 Juli 2021

Elvi Yantina Sari Pasaribu

Yang bertandatangan di bawah

Nama : Elvi Yantina Sari Pasaribu

Tapanuli Tengah, 15 Juli 2021

Yang membuat P ernyataan

Elvi Yantina Sari Pasaribu

Anda mungkin juga menyukai