LABUNGKARI SEPTEMBER 2018

KEPADA YTH:

BUPATI BUTON TENGAH

DI -

LABUNGKARI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA : ERNAWATI, AM.Keb

TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : PARAUNA
TANGGAL LAHIR : 05 OKTOBER 1995
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAHIR : D-III KEBIDANAN
ALAMAT : KELURAHAN PARAUNA KECAMATAN ANGGABERI
KABUPATEN KONAWE SULAWESI TENGGARA
NO TLP/ HP : 081222632522

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH
DAERAH KABUPATEN BUTON TENGAH TAHUN ANGGARAN 2018 DALAM JABATAN
BIDAN TERAMPIL.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSMA INI SAYA LAMPIRKAN:
1. KARTU REGISTRASI
2. FOTO COPY SAH KTP
3. FOTOCOPY SAH KARTU KELUARGA
4. FOTO COPY SAH IJAZAH TERAKHIR
5. FOTO COPY SAH TRANSKRIP NILAI
6. PAS FOTO 4X6 CM, 3X4 CM MASING-MASING 3 LEMBAR LATAR MERAH
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DI HUKUM PENJARA YANG DI TANDA
TANGANI DIATAS KERTAS BERMATERAI 6000 OLEH PELAMAR
8. SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN YANG DI TANDA TANGANI DIATAS
KERTAS BERMATERAI 6000 OLEH PELAMAR
9. SURAT LAMARAN BERMATERAI 6000
DEMIKIAN PERMOHONAN INI DI SAMPAIKAN ATAS PERKENAANNYA DI UCAPKAN
TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA

ERNAWATI, AM.Keb
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Ernawati, AM.Keb

Nomor Identitas KTP dan KK : 740224451095004 dan 7402242902080059

Tempat Tanggal Lahir : Parauna, 05 Oktober 1995

Pendidikan : DIII- Kebidanan

Jabatan Yang di Lamar : Bidan Terampil

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kelurahan Parauna Kecamatan Anggaberi

Kabupaten Konawe Sulawesi Tenggara

No Tlp / HP : 081222632522

Dengan ini Menyatakan Dengan Sesungguhnya, Bahwa Saya :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA

SEKURANG-KURANGANNYA 10 ( SEPULUH TAHUN ) SEJAK DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
KABUPATEN BUTON TENGAH.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh pemerintah daerah Kab. Buton
Tengah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Labungkari, September 2018

Yang Membuat Pernyataan

Ernawati, AM. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini,

Nama : Ernawati, AM. Keb
Nomor Identitas KTP dan KK : 740224451095004 dan 7402242902080059
Tempat tanggal lahir : Parauna, 05 Oktober 1995
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jabatan yang di lamar : Bidan Terampil
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Parauna Kecamatan Anggaberi
Kabupaten Konawe Sulawesi Tenggara
No Tlp / HP : 081222632522

Dengan ini Menyatakan Dengan Sesungguhnya, Bahwa Saya :

1. Memiliki integrasi yang tinggi terhadap negara kesatuan republik indonesia.
2. Tidak pernah di pidanakan dengan pidana penjara berdasarkan keputusan
pengandilan yang sudah mrpunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana atau kasus narkoba.
3. Tidak pernah di hentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau di
berhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota
TNI/Polri/Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/calon anggota TNI/Polri serta
anggota TNI/Polri/Siswa sejolah ikatan dines pemerintah.
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis.
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
7. Sehat jasmani dan rohami sesuai dengan jabatan yang di lamar.
8. Tidak memiliki keergantungan terhadap narko dan obat-obatan terlarang dan
sejenisnya.
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara kesatuan republik indonesia
atau negara yang di tentukan oleh pemerintah.
10. Bersedia menerima segala keputusan tim pengadaan CPNS pemeritah daerah
Kab.Muna tahun anggaran 2018 dan tidak akan mengganggu gugat

Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari di

temukan data yang tidak benar maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS pemerintah daerah
kab.muna dengan tahun anggaran 2018 dan saya bersedia di tuntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah
daerah Kab.Buton Tengah.

Labungkari, September 2018

Yang Membuat Pernyataan

ERNAWATI, AM.Keb
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ernawati, AM. Keb

Nomor Identitas KTP dan KK : 740224451095004 dan 7402242902080059
Tempat tanggal lahir : Parauna, 05 Oktober 1995
Pendidikan : D-III Kebidanan
Jabatan yang di lamar : Bidan Terampil
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kelurahan Parauna Kecamatan Anggaberi
Kabupaten Konawe Sulawesi Tenggara
No Tlp / HP : 081222632522

Dengan ini saya mennyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar
dan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila diketemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka
saya bersedia dikenakan dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat untuk
digunakan sebagaimana mestinya dan diucapkan terima kasih.

Labungkari, September 2018

Yang Membuat Pernyataan

ERNAWATI, AM.Keb