SINDANGKERTA, 12 September 2018

Yth, Bapak Bupati Bandung Barat

Di-
Bandung Barat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ai Ambar
Tempat/Tanggal Lahir: Bandung/03-01-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Alamat Domisili : Kp. Cingoyar Rt 01 Rw 04 Ds. Puncaksari Kec. Sindangkerta
Kab. Bandung barat
No. Telp : 083829915658

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di pemerintahan Kabupaten Bandung Barat Tahun Anggaran 2018.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan:

1. Unggah Pas Foto berlatar merah:

2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Unggah Surat lamaran bermaterai Rp. 6000
4. Unggah ijasah Diploma III (Asli)
5. Unggah Transkrip Nilai Ijasah Diploma III (Asli)
6. Unggah bukti sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi BAN-PT.

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudikan hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitian membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi
penerimaan CPNS Tahun Anggaran 2018 dipemerintahan Kabupaten Barat.

Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Sindangkerta, 12 September 2018

Hormat Saya

Ai Ambar
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ai Ambar
Tempat/Tanggal Lahir : Bandung/03-01-1992
Nomor KTP/Identitas : 32.1714.430192.0005
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cingoyar Rt 01 Rw 04 Ds. Puncaksari Kec. Sindangkerta
Kab. Bandung barat
No. Telp : 083829915658

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah
Pemerintahan Kabupaten Barat, saya tidak akan mengajukan pindah tugas baik pindah antar
perangkat Daerah didalam instansi Kabupaten Bandung Barat maupun pindah keluar instansi
Kabupaten Bandung Barat selama 10 tahun terhitung ketika saya diangkat menjadi Pegawai
Negeri Sipil Kabupaten Bandung Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apalagi dikemudian hari saya
mengajukan pindah tugas, maka sayasiap menerima segala konsekuensi dan keputusan yang
dikeluarkan Pemrintah Kabupaten Bandung Barat.

Sindangkerta, 12 September 2018

Hormat Saya

Ai Ambar
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ai Ambar
Tempat/Tanggal lahir : Bandung/03-01-1992
Nomor KTP/Identitas : 32.1714.430192.0005
Pendidikan : D III Kebidanan
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cingoyar Rt 01 Rw 04 Ds. Puncaksari Kec. Sindangkerta
Kab. Bandung barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS.anggota TNI/POLRI, Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai negeri sipil,
prajurit Tni, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintahan.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai jabatan yang dilamar.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai jabatan yang dilamar.
7. Tidak memiliki ker=tergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi penerimaan CPNS Tahun Anggaran 2018 di
Pemerintahan Kabupaten Bandung Barat. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Sindangkerta, 12 September 2018

Sindangkerta, 12 September 2018

Hormat Saya

Ai Ambar