07 Nopember 2022

Yth. Bupati Cianjur

Di

Cianjur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ela Alawiyah

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 25 Juni 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Dlll Kebidanan

Jabatan Yang dilamar : Bidan

Alamat : Kp. Mareleng Rt 01 Rw 01 Desa. Cipeuyeum Kecamatan. Haurwangi

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai pegawai pemerintah dengan
perjanjian kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022. Sebagai Bahan Pertimbangan,
kami lampirkan dokumen yang telah di unggah sebagai berikut :

1. e- KTP;
2. Ijazah;
3. Transkip Nilai;
4. Surat Tanda Registrasi (STR);
5. Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah (disabilitas);
6. Pas foto berlatar merah 3x4;
7. Surat Pernyataan yang dipersyaratkan Kabupaten Cianjur;
8. Surat pengalaman kerja pada Instansi Pemerintah/ Swasta yang ditandatangani oleh pejabat di tempat
bekerja minimal 2-5 Tahun;
9. Surat Rekomendasi / Surat keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah bekerja paling
sedikit 3 (tiga) tahun secara terus – menerus yang ditandatangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan
Kesehatan tempat bekerja;
10. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan
Kesehatan bagi pelamar yang melamar di Fasilitas Kesehatan tempat bekerja;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kontrak
(PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022.

Atas perhatian dan perkenan bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

(Ela Alawiyah)
 07 Nopember 2022

Yth. Bupati Cianjur

Di

Cianjur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurul Nendy Restiany

Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi, 21 Juni 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Dlll Kebidanan

Jabatan Yang dilamar : Bidan

Alamat : Kp. Pasir Jengkol Rt 03 Rw 02 Desa Nanggalamekar Kecamatan Ciranjang Kabupaten

Cianjur

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai pegawai pemerintah dengan
perjanjian kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022. Sebagai Bahan Pertimbangan,
kami lampirkan dokumen yang telah di unggah sebagai berikut :

1. e- KTP;
2. Ijazah;
3. Transkip Nilai;
4. Surat Tanda Registrasi (STR);
5. Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah (disabilitas);
6. Pas foto berlatar merah 3x4;
7. Surat Pernyataan yang dipersyaratkan Kabupaten Cianjur;
8. Surat pengalaman kerja pada Instansi Pemerintah/ Swasta yang ditandatangani oleh pejabat di tempat
bekerja minimal 2-5 Tahun;
9. Surat Rekomendasi / Surat keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah bekerja paling
sedikit 3 (tiga) tahun secara terus – menerus yang ditandatangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan
Kesehatan tempat bekerja;
10. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan
Kesehatan bagi pelamar yang melamar di Fasilitas Kesehatan tempat bekerja;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kontrak
(PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022.

Atas perhatian dan perkenan bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

(Nurul Nendy Restiany)

 07 Nopember 2022

Yth. Bupati Cianjur

Di

Cianjur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jeni Franka Widi Sopandi

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 20 Februari 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Dlll Kebidanan

Jabatan Yang dilamar : Bidan

Alamat : Perum Bumi Ciranjang Asri Rt 02 Rw 014 Desa Cibiuk Kecamatan Ciranjang

Kabupaten Cianjur

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai pegawai pemerintah dengan
perjanjian kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022. Sebagai Bahan Pertimbangan,
kami lampirkan dokumen yang telah di unggah sebagai berikut :

1. e- KTP;
2. Ijazah;
3. Transkip Nilai;
4. Surat Tanda Registrasi (STR);
5. Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah (disabilitas);
6. Pas foto berlatar merah 3x4;
7. Surat Pernyataan yang dipersyaratkan Kabupaten Cianjur;
8. Surat pengalaman kerja pada Instansi Pemerintah/ Swasta yang ditandatangani oleh pejabat di tempat
bekerja minimal 2-5 Tahun;
9. Surat Rekomendasi / Surat keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah bekerja paling
sedikit 3 (tiga) tahun secara terus – menerus yang ditandatangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan
Kesehatan tempat bekerja;
10. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan
Kesehatan bagi pelamar yang melamar di Fasilitas Kesehatan tempat bekerja;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kontrak
(PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022.

Atas perhatian dan perkenan bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

(Jeni Franka Widi Sopandi)

 07 Nopember 2022

Yth. Bupati Cianjur

Di

Cianjur

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riska Yulinita

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 17 Juli 1996

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : Dlll Kebidanan

Jabatan Yang dilamar : Bidan

Alamat : Kp. Rahong Rt 03 Rw 02 Desa Munjul Kecamatan Cilaku Kabupaten Cianjur

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai pegawai pemerintah dengan
perjanjian kerja (PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022. Sebagai Bahan Pertimbangan,
kami lampirkan dokumen yang telah di unggah sebagai berikut :

1. e- KTP;
2. Ijazah;
3. Transkip Nilai;
4. Surat Tanda Registrasi (STR);
5. Surat Keterangan dari Rumah Sakit Pemerintah (disabilitas);
6. Pas foto berlatar merah 3x4;
7. Surat Pernyataan yang dipersyaratkan Kabupaten Cianjur;
8. Surat pengalaman kerja pada Instansi Pemerintah/ Swasta yang ditandatangani oleh pejabat di tempat
bekerja minimal 2-5 Tahun;
9. Surat Rekomendasi / Surat keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah bekerja paling
sedikit 3 (tiga) tahun secara terus – menerus yang ditandatangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan
Kesehatan tempat bekerja;
10. Surat Rekomendasi / Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Unit Fasilitas Layanan
Kesehatan bagi pelamar yang melamar di Fasilitas Kesehatan tempat bekerja;

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya unggah adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kontrak
(PPPK) di Pemerintah Daerah Kabupaten Cianjur Tahun 2022.

Atas perhatian dan perkenan bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

(Riska Yulianita)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ela Alawiyah

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 25 Juni 1989

Agama : Islam

Alamat : Kp. Mareleng Rt 01 Rw 01 Desa. Cipeuyeum Kecamatan. Haurwangi

No Hp : 082218296642

Email : elaalawiyah838@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hokum tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja atau diberhentikan tidak dengan hormatsebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau di Negara lainnnya;
Dan di seluruh wilayah Kabupaten Cianjur yang telah di tentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan menuntut untuk mengajukan pindah tugas/ mutasi selama berlaku perjanjian kerja;

Demikian pernyataanini yang saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadialan,
bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Pemerintahaan dengan Perjanjian Kerja/PPPK, serta bersedia
menerima segala tindakan yang saya ambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
yang tidak benar,

……………,………………...
Yang membuat pernyataan

(Ela Alawiyah)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurul Nendy Restiany

Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi, 21 Juni 1993

Agama : Islam

Alamat : Kp. Pasir Jengkol Rt 03 Rw 02 Desa Nanggalamekar Kecamatan Ciranjang Kabupaten

Cianjur

No Hp : 081295243932

Email : nurulnendi319@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hokum tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja atau diberhentikan tidak dengan hormatsebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau di Negara lainnnya;
Dan di seluruh wilayah Kabupaten Cianjur yang telah di tentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan menuntut untuk mengajukan pindah tugas/ mutasi selama berlaku perjanjian kerja;

Demikian pernyataanini yang saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadialan,
bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Pemerintahaan dengan Perjanjian Kerja/PPPK, serta bersedia
menerima segala tindakan yang saya ambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
yang tidak benar,

……………,………………...
Yang membuat pernyataan

(Nurul Nendy Restiany)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jeni Franka Widi Sopandi

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 20 Februari 1990

Agama : Islam

Alamat : Perum Bumi Ciranjang Asri Rt 02 Rw 014 Desa Cibiuk Kecamatan Ciranjang

Kabupaten Cianjur

No Hp : 08573544571

Email : jfranka20@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hokum tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja atau diberhentikan tidak dengan hormatsebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau di Negara lainnnya;
Dan di seluruh wilayah Kabupaten Cianjur yang telah di tentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan menuntut untuk mengajukan pindah tugas/ mutasi selama berlaku perjanjian kerja;

Demikian pernyataanini yang saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadialan,
bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Pemerintahaan dengan Perjanjian Kerja/PPPK, serta bersedia
menerima segala tindakan yang saya ambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
yang tidak benar,

……………,………………...
Yang membuat pernyataan

(Jeni Franka Widi Sopandi)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riska Yulianita

Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 17 Juli 1996

Agama : Islam

Alamat : Kp. Rahong Rt 03 Rw 02 Desa Munjul Kecamatan Cilaku Kabupaten Cianjur

No Hp : 082317093432

Email : riskayulianita17@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hokum tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja atau diberhentikan tidak dengan hormatsebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara
Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau di Negara lainnnya;
Dan di seluruh wilayah Kabupaten Cianjur yang telah di tentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan menuntut untuk mengajukan pindah tugas/ mutasi selama berlaku perjanjian kerja;

Demikian pernyataanini yang saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadialan,
bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Pemerintahaan dengan Perjanjian Kerja/PPPK, serta bersedia
menerima segala tindakan yang saya ambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
yang tidak benar,

……………,………………...
Yang membuat pernyataan

(Riska Yulianita)