Rengat, 6 Februari 2023

Kepada Yth;
Ibu Bupati Indragiri Hulu
Cq: Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Daerah
Kabupaten Indragiri Hulu

Dengan hormat,

         Berkenaan dengan Keputusan Bupati Indragiri Hulu Nomor :Kpts.262/III/2022 tanggal 31

Maret 2022 tentang Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Indragiri Hulu, saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Riska Fitria, A.Md.Kes

NIP : 199503312022032003
Tempat, Tanggal Lahir : Bengkalis, 31 Maret 1995
Jabatan : Pelaksana/Terampil Perekam Medis
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kilan

          Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Indragiri Hulu. Sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu, bersama
ini saya lampirkan syarat – syarat kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Surat Pengantar dari Pimpinan Organisasi Perangkat Daerah;
2. Surat permohonan yang bersangkutan untuk diangkat dari CPNS menjadi PNS yang ditujukan
kepada Bupati Indragiri Hulu cq. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan
Daerah bermaterai Rp. 10.000 (sepuluh ribu rupiah);
3. Fotocopy Surat Tanda Tamat Pelatihan Dasar (LATSAR) yang dilegalisir di Organisasi Perang
kat Daerah yang bersangkutan;
4. Asli Surat Lulus Uji Kesehatan Jasmani dan Rohani dari RSD Madani Kota Pekanbaru;
5. Fotocopy SK CPNS dilegalisir di Organisasi Perangkat Daerah yang bersangkutan;
6. Fotocopy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dilegalisir di Organisasi Perangkat D
aerah yang bersangkutan;
7. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai sesuai dengan SK CPNS dilegalisir oleh Pejabat yang ber
wenang;
8. Fotocopy Sasaran Kerja Pegawai (SKP) Tahun 2022 dilegalisir di Organisasi Perangkat Daerah
yang bersangkutan;
9. Daftar riwayat hidup sesuai anak lampiran 3 (tiga)Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018;
10. Pas Foto berwarna latar belakang merah 3 (tiga) lembar ukuran 3x4
11. Surat Pernyataan tidak mengajukan permohonan pindah.

Demikian surat permohonan ini dibuat, ada pun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima Keputusan Pembatalan Pengangkatan saya sebagai Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Indragiri Hulu, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pelamar,

Riska Fitria, A.Md.Kes