Format Surat Lamaran

Sukabumi, 10 Oktober 2023

Perihal : Lamaran Menjadi ASN di Lingkungan Kepada

Pemerintah Kabupaten Sukabumi Yth. Bupati Sukabumi
di -
Palabuhanratu
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ginni Sulastini
Tempat, tanggal lahir : Sukabumi, 09 Januari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan/Jurusan : DIII Kebidanan
Alamat Domisili Saat ini : Perum Bukit Cidahu Asri Blok U N o. 03 RT 023 rw 006 Kel. Pondokkaso
Tonggoh Kec. Cidahu
Alamat Sesuai KTP : Perum Bukit Cidahu Asri Blok U N o. 03 RT 023 rw 006 Kel. Pondokkaso
Tonggoh Kec. Cidahu
Nomor Telepon/HP : 085624721425

Dengan ini mengajukan permohonan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sukabumi Untuk Formasi Jabatan Bidan pada Puskesmas
Kadudampit.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. KTP asli atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman data kependudukan yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatatan Sipil* ;
2. Pindai ijazah asli;
3. Pindai Transkrip Nilai asli:
4. Pas Photo;
5. Surat Pengalaman Kerja dan Surat Keterangan Aktif Bekerja**;
6. Surat Keterangan Disabilitas dari Puskesmas/RS Pemerintah (bagi pelamar formasi khusus
penyandang disabilitas);
7. Surat Pernyataan 5 Point;
8. Dokumen Pendukung lainnya (Tuliskan berkas yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi
yang dilamar).
Demikian Surat Lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata
data yang saya sampaikan tidak benar, maka sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
saya bersedia menerima keputusan panitia seleksi untuk membatalkan kelulusan saya pada Seleksi
ASN di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2023.

Hormat Saya,
Tanda Tangan
ee-MATERAI

Rp. 10.000
Ginni Sulastini

Keterangan
*Pilih salah Satu
**Khusus Non ASN dan THK-2