Format Surat Lamaran

2023

Kepada:
Nomor Yth :BUPATI KARANGASEM
Lampira : 1 (satu) gb
Cq.Kepala BKPSDM
n Perihal : Permohonan menjadi Kab. Karangasem
PPPK JF Guru K abupaten
Karangasem Tahun 2023 di
Amlapura

Dengan Hormat,
Memperhatikan Pengumuman Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara, PPPK
Jabatan Fungsional Guru Pada Pemerintah Kabupaten Karangasem Tahun
2023 Nomor: 800/2689/BKPSDM/SETDA, tanggal 19 September 2023, saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Hp :
Alamat e-mail :
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat kiranya diterima sebagai
Calon ASN PPPK Jabatan Fungsional Guru pada Pemerintah Kabupaten
Karangasem, formasi kebutuhan Khusus dalam jabatan unit kerja penempatan
Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olah Raga Kabupaten Karangasem.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:
1. Scan KTP / Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang
dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Scan Ijasah Asli;
3. Scan Transkrip Nilai Asli;
4. Scan Sertifikat Pendidik Asli bagi yang memiliki;
5. Scan Surat Pernyataan;
6. Scan Surat Keterangan dari dokter Puskesmas/Rumah Sakit
Pemerintah yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya **)
7. Pas Foto close up terbaru berwarna tampak depan dengan berlatar belakang
merah.

Demikian permohonan ini saya buat atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

e-materai

Catatan: Luh Ade Sagitarini Lestari

1. ) pilih salah satu;
2. ) khusus pelamar umum disabilitas;
Format Surat Pemyataan Instansi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai Swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara
NasionalIndonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar. Apabila dikemudian hari ditemukan kualifikasi Pendidikan Saya
dinyatakan tidak sesuai/tidak memenuhi persyaratan jabatan yang dilamar,
Saya bersedia dibatalkan kelulusannya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia
Seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CASN PPPK
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Karangasem Tahun 2023.

, 2023
Yang Membuat Pernyataan,

e-materai

Luh Ade Sagitarini Lestari