ISI DENGAN KAB/KOTA DOMISILI

……………………….., ……………………
PELAMAR DAN TANGGAL SURAT
LAMARAN DIBUAT
Kepada
Yth. BAPAK BUPATI LINGGA
c.q Panita Seleksi Penerimaan PPPK
Pemerintah Kab. Lingga TA 2023
di –
Daik Lingga

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Usia : ..... Tahun ..... Bulan
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Formasi yang dilamar : Tenaga Kesehatan
Jabatan yang dilamar :
Kualifikasi Pendidikan :
Unit Kerja Penempatan :
Alamat sesuai KTP :

Nomor HP :
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Lingga
untuk mendaftar menjadi PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lingga
Tahun Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari :
1. Soft file pas foto;
2. Scan KTP elektronik/ Surat Keterangan Telah Melakukan Perekaman
Kependudukan;
3. Scan ijazah asli yang digunakan untuk melamar seleksi PPPK;
4. Scan transkrip nilai asli yang digunakan untuk melamar seleksi PPPK ;
5. Scan surat pernyataan 5 poin;
6. Scan Surat Tanda Registrasi (STR Tenaga Kesehatan);
7. Scan Surat Keterangan Memiliki Pengalaman Bekerja Selama Minimal 2 – 7
tahun sesuai persyaratan;
8. Scan Surat Keterangan Penyandang Disabilitas dari Dokter Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas;
9. Scan surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah
yang dilamar yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja paling sedikit 2
(dua) tahun secara terus-menerus (untuk pelamar kebutuhan khusus).

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di

kemudian hari ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan kelulusan saya pada seleksi PPPK di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Lingga Tahun Anggaran 2023.

Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,
e-Materai ttd
Rp. 10.000

( Nama Lengkap )
Keterangan:
Berikut Ketentuan dalam Surat Lamaran :
 e-materai dibubuhi di samping kiri tanda tangan.
 Posisi e-materai harus terpisah tidak boleh bertumpuk dengan tanda tangan.
 Pembubuhan e-materai disarankan pada tahap akhir saat surat sudah selesai
diisi dan di tandatangani.
 Untuk dokumen persyaratan yang diunggah, dapat disesuaikan dengan
masing-masing formasi.