Lampiran IV Pengumuman

Nomor :800.1.2.2/ /BKD/2023

Tanggal :
Format Surat Lamaran
Kepada Yth. :
Lampiran : ……… lembar
Perihal : Pendaftaran PPPK di Lingkungan BUPATI WONOSOBO
Pemerintah Kabupaten Wonosobo di -
Formasi Tahun 2023 WONOSOBO

Memperhatikan Pengumuman Seleksi Pengadaan Pegawai

Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Wonosobo Formasi Tahun 2023 Nomor ………. tanggal
…………., dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat KTP :
Alamat domisili :
Pendidikan :
No HP/Telp. :
Alamat e-mail :
Mengajukan lamaran untuk mengikuti seleksi pengadaan PPPK
Jabatan Fungsional ……………….. di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Wonosobo Formasi Tahun 2023, untuk Jabatan ............. dan Kualifikasi
Pendidikan……………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan
dokumen yang diunggah melalui https://sscasn.bkn.go.id terdiri dari:
1. Pas foto terbaru warna berlatar belakang merah;
2. Scan KTP asli yang masih berlaku / atau asli Surat Keterangan dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota;
3. Scan Ijazah asli:
4. Transkrip Nilai Akademik asli:
5. Scan surat keterangan memiliki pengalaman paling singkat 2 (tahun)
dibidang kerja yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar
sesuai ketentuan asli:
6. Scan Surat pernyataan komitmen pelamar asli:
7. Surat Keterangan Pengalaman Kerja asli:
8. Surat Keterangan Penyandang Disabilitas asli (bagi pelamar
Penyandang Disabilitas)*
9. Dokumen lain yang dipersyaratkan sesuai ketentuan asli (bila ada)*
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan benar adanya.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia seleksi membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya pada Seleksi Pengadaan PPPK di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Wonosob Tahun 2023.
Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

e-meterai ttd

Nama Lengkap
 Lampiran V Pengumuman
Nomor :800.1.2.2/ /BKD/2023
Tanggal :

KOP INSTANSI/LEMBAGA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : /........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP*) :
Pangkat (Gol./Ruang*) :
Jabatan :
Instansi/Lembaga :

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Jabatan saat ini :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja saat ini :

adalah pegawai di ………………selama ……….tahun ………..terhitung mulai tanggal

…………….. sampai tanggal ……………….. dan memiliki integritas serta berkinerja baik.

Adapun yang bersangkutan memiliki tugas harian sebagai berikut:

1.
2.
3.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
untuk memenuhi persyaratan pelamaran Seleksi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian
Kerja (PPPK) dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari
ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan
diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

……………., ……….

Nama Jabatan Penandatangan,

e-meterai ttd+cap stempel basah

(Nama pejabat penandatangan)

*) tidak perlu dicantumkan jika pelamar bukan dari instansi pemerintah

Catatan:
a. penandatangan adalah Pejabat Tinggi Pratama (Eselon 2)/ Kepala Puskesmas/Direktur Rumah Sakit Pemerintah
b. bagi pelamar dari Perusahaan Swasta/Lembaga Swadaya non Pemerintah/Yayasan pejabat penandatangan
Direktur/Kepala Divisi yang membidangi Sumber Daya Manusia/Human Resourrces Departement di Perusahaan
Swasta/Lembaga Swadaya non Pemerintah/Yayasan
 Lampiran VI Pengumuman
Nomor :800.1.2.2/ /BKD/2023
Tanggal :

KOP INSTANSI/LEMBAGA

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Jabatan saat ini :
Jabatan yang dilamar :
Unit Kerja saat ini :

Adalah pegawai di ........................ yang kami pimpin terhitung mulai tanggal ....................
aktif bekerja terus menerus sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata
ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia bertanggung jawab dan diberikan
sanksi baik secara administratif maupun pidana.

................., ..................................

Jabatan .........

e-Meterai Stempel
Basah Ttd

Nama pejabat penandatangan

Catatan: pejabat penandatangan adalah Pejabat Tinggi Pratama (Eselon 2)/ Direktur Rumah Sakit
Pemerintah/Kepala Puskesmas
 Lampiran VII Pengumuman
Nomor :800.1.2.2/ /BKD/2023
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAMAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat KTP :
Jabatan yang dilamar :
Kualifikasi Pendidikan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia, dan taat
kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun yang dinyatakan oleh
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
9. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut
status badan hukumnya;
10. Tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya;
11. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode
seleksi Calon ASN sebelumnya; dan
12. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi Calon ASN yang sedang dalam proses
pengusulan penetapan NIP/NI PPPK.
13. Apabila lulus seleksi dan diangkat menjadi PPPK Pemerintah Kabupaten Wonosobo, saya
bersedia:
a. Tidak mengundurkan diri sebelum memenuhi masa hubungan perjanjian kerja dan target
kinerja paling kurang 90% (sembilan puluh persen);
b. Ditempatkan dan melaksanakan tugas di unit kerja penempatan sesuai formasi, dan tidak
mengajukan pindah ke unit kerja lain.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

(kota), (tanggal) (bulan) 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-meterai ttd

Nama Lengkap